经皮穿刺手术治疗
【适应证】
（1）非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。
（2）中重度SUI，严重影响生活质量的患者。
（3）生活质量要求较高的患者。
（4）伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，同时存在SUI时。
【禁忌证】
（1）存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁：应先采用药物治疗，如症状明显改善，患者满意，则可不手术治疗；抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳，提示患者为SUI为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗。
（2）合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和（或）尿道憩室：均不能使用合成吊带，建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。
（3）合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小：慎重选择抗尿失禁手术。
（4）严重的心肝肺肾疾病、凝血功能障碍等。
（5）怀孕或未来计划怀孕：因为合成吊带不会被明显拉伸，患者无生长潜力，会导致尿失禁复发。
【术前准备】
1.告知患者压力性尿失禁本身只影响患者的生活质量，并不致命；征询患者及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出是否手术的选择。
2.注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查。
3.根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式。
4.尽量考虑到尿失禁的分类及分型，并给予针对性治疗。
5.嘱咐患者术后坚持盆底训练和保持体型的重要性。
6.术前先期治疗膀胱尿道感染、慢性咳嗽，保持皮肤干燥，治疗会阴部皮炎、湿疹、糜烂。
7.其他术前准备同一般下腹部、会阴部手术。
【手术步骤】
无张力尿道中段吊带术，按吊带最终放置的位置可将此类手术分为耻骨后尿道中段吊带术、经闭孔尿道中段吊带术和单切口尿道中段吊带术（本章节暂不介绍）。耻骨后途径的手术按穿刺方向又分为down-up术式和up-down 术式，目前国内常用的产品分别为TVT-E （TVT已退市）和SPARC；经闭孔途径的手术按吊带穿刺方向又分为in-out术式和out-in术式，其各自的代表性产品分别为TVT-A（TVT-O已退市）和TOT。穿刺方向也可总称为vagina-to-skin术式和skin-to-vagina术式。
第一代吊带手术为经耻骨后路径穿刺，1996年首次报道，自此压力性尿失禁手术治疗真正进入微创阶段。此后出现了很多类似的吊带手术（吊带的材质和设计不同，或穿刺方向不同），各类吊带术之间的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上。手术路径通过耻骨后穿刺，这类手术的最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少，但术中有损伤膀胱、肠管甚至大血管的可能，操作需采用膀胱镜进行，在早期进展并不理想，但从国内外长期随访来看，耻骨后吊带效果较为满意。近年来此类吊带进行了各种改进，如TVT的改进版TVT-EXACT（2010年上市），使得手术操作更加简单安全。
第二代吊带手术是经骨盆闭孔路径穿刺，该路径避免耻骨后穿刺造成的膀胱、肠管损伤及大血管损伤，术后并发症减少，但有闭孔神经、血管损伤的风险，术中穿刺针和放置的吊带距离闭孔血管神经束较近，吊带固定在闭孔和大腿内收肌群，解剖结构决定术后约10%患者出现盆腔和大腿内侧疼痛现象，尤在行走和活动时痛感明显；另有可能增加阴道损伤的风险。近年来为降低TVT-O 手术后腹股沟疼痛的发生率，推出了改进版的TVT-ABBREVO（2010年上市），已获得了初步的肯定结果。
据国内外文献报道，第一代和第二代吊带手术10年以上的长期疗效接近，第二代吊带手术避免了第一代吊带手术出现的膀胱、肠管和大血管损伤的并发症，但术后尚有部分患者出现疼痛感或并发膀胱过度活动症（OAB），对此需进一步治疗。
1.耻骨后尿道中段吊带术（使用TVT-EXACT吊带）（图1-8-1）
图1-8-1 TVT-EXACT吊带
（1）麻醉：喉罩麻醉，连续硬膜外麻醉或腰麻，身体状况较差者可酌情使用局麻。
（2）取仰卧截石位（避免髋关节屈曲角度大于60°），留置导尿管，放空膀胱。做好下腹部穿刺点标记（紧贴耻骨联合上缘，离腹中线2cm，左右各一点）（图1-8-2）。
图1-8-2 标记穿刺点
（3）距尿道外口下1.0～1.5cm处做1.5cm的纵切口。
（4）用血管钳/薄解剖剪沿尿道边向穿刺点方向（两侧肩峰方向，10点、2点方向）作钝性分离，长为0.5cm，以容纳穿刺针。
（5）放空膀胱，牵拉导尿管侧移膀胱。吊带的塑料外鞘套入穿刺针并固定针鞘锁（图1-8-3）。
图1-8-3 吊带的塑料外鞘套入穿刺针并固定
（6）穿刺针开始穿刺（穿过分离间隙）→突破泌尿生殖膈后，压低手柄→移动穿刺针，穿过耻骨后间隙，朝向腹壁上标记好的出口点→推进穿刺针针鞘尖，突破腹直肌和皮肤→用血管钳夹紧显露于体表的穿刺针针鞘尖。
（7）横向退出穿刺针针鞘，解开针鞘锁，小心地将针杆从针鞘抽离（图1-8-4）。
（8）将膀胱移向对侧，对侧重复上述步骤。
图1-8-4 退出穿刺针针鞘，解开针鞘锁
（9）行膀胱镜检查：膀胱内灌注250ml生理盐水，70°膀胱镜进行检查，手术前可以发现患者尿道口宽敞、膀胱颈口低平（图1-8-5），手术完成后可以观察到尿道抬高（图1-8-6），膀胱镜检查可以确认无吊带穿入膀胱的损伤（图1-8-7）。
（10）尿道与吊带间垫厚组织剪，将吊带无张力地置于中段尿道下（图1-8-8，图1-8-9）。
（11）吊带放置完成，去除保护套，减去露出穿刺部位皮肤多余吊带部分（图1-8-10），2-0可吸收线间断全层缝合阴道前壁，并缝合或皮肤胶水黏合下腹部穿刺点。
图1-8-5 SUI尿道口宽敞、膀胱颈口低平
图1-8-6 SUI尿道中段吊带术尿道抬高
图1-8-7 膀胱镜检确认膀胱无损伤
图1-8-8 吊带从膀胱三角区进入膀胱
图1-8-9 吊带从膀胱顶部穿出
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图1-8-10 剪除进入膀胱的吊带
2.经闭孔尿道中段吊带术（使用TVT-ABBREVO吊带）（图1-8-11）
图1-8-11 TVT-ABBREVO吊带
（1）麻醉：喉罩麻醉，连续硬膜外麻醉或腰麻，身体状况较差者可酌情使用局麻。
（2）取仰卧截石位，留置导尿管，放空膀胱。做好穿刺点标记（尿道外口平面上2cm、大腿褶皱外侧2cm）（图1-8-12）。
（3）阴道前壁距尿道外口1.0～1.5cm处横切口或纵切口。
（4）用血管钳/薄解剖剪沿尿道旁向穿刺点方向做钝性分离（图1-8-13）。
图1-8-12 标记体表皮肤穿刺点
图1-8-13 向穿刺点方向做钝性分离
（5）用蝶形导引器向大腿内侧的标记点方向穿入，注意勿损伤闭孔膜（图1-8-14）。
图1-8-14 蝶形导引器向大腿内侧的标记点方向穿入
（6）用螺旋穿刺针沿导引器由内向外穿出。注意应用“STOP-POP-STOP”技巧：停止→突破闭孔膜（图1-8-15）→停止→压低手柄（图1-8-16）→旋转手柄→环绕耻骨降支（图1-8-17），以帮助引导穿刺路径及穿出点更靠近中线，减少穿刺过的大腿内收肌，与闭孔管保持一个安全距离。
图1-8-15 螺旋穿刺针突破闭孔膜
图1-8-16 停止穿刺，压低螺旋穿刺针手柄
图1-8-17 旋转手柄，环绕耻骨降支穿出
（7）退出螺旋穿刺针（图1-8-18），将吊带从皮肤穿出（图1-8-19）。
（8）对侧重复上述步骤（图1-8-20）。
（9）定位吊带，剪去白色套管（图1-8-21）。
图1-8-18 退出螺旋穿刺针
图1-8-19 吊带穿出皮肤
图1-8-20 对侧重复穿刺
图1-8-21 吊带定位
（10）尿道与吊带间垫厚组织剪，将吊带无张力地置于中段尿道下，去除露出皮肤的牵引线，剪去中间定位环（图1-8-22），2-0可吸收线间断全层缝合阴道前壁，并缝合或皮肤胶水黏合大腿根部穿刺点。
图1-8-22 去除牵引线，剪去中间定位环
【术后处理】
1.术后12～24小时患者可把填塞纱布取出，拔掉尿管，自行控制排尿。
2.3个月内禁止性生活。
3.禁止参加较重的体力活动。
4.勿进行高强度锻炼。
5.注意局部个人卫生。
6.检查是否合并有其他疾病，如逼尿肌收缩乏力及潜在疾病，严重者可导致术后尿潴留，排尿困难，影响手术效果。
注：图1-8-1～图1-8-4，图1-8-7，图1-8-11～图1-8-22手术图片来源说明：强生医学Gynecare TVT-ABBREVOTM和TVT-EXACTTM手术光盘。
【并发症防治】
手术并发症并不常见，但有时可出现以下的术中和术后问题。
1.膀胱穿孔 容易发生在初学者或以往施行过手术的患者，在TVT手术多见。表现为血尿、膀胱内吊带突出，术中膀胱镜检查是必不可少的步骤，需明确损伤的具体部位、破口数量、创面出血的严重程度。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管1～3天；如术后发现，则应取出吊带，留置尿管至少1周，待二期再安置吊带。在自制无张力尿道吊带治疗女性压力性尿失禁术中进行膀胱镜检查，如有悬吊的线误入膀胱，应给予去除和重新安装。在自制无张力尿道吊带治疗女性压力性尿失禁的手术方式中可以通过膀胱镜发现吊线进入膀胱，应给予拆除吊线，重新安放（图1-8-8，图1-8-10）。
2.尿道损伤 术中可见血尿、阴道口溢出较多液体；分离阴道时可看到或触到导尿管。术中需即刻修补：充分游离、减少张力，5-0可吸收线间断缝合，减张缝合第二层，重新正确置入吊带。
3.出血 出血及TVT术后耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞纱条，严密观察，出血多能自行停止吸收，待出血停止后继续手术。
4.排尿困难 多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可留置导尿1～2周，必要时用尿道扩张。1%～3%患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在术后至少4周局部麻醉下经阴道松解或切断吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对SUI仍有治疗效果。
5.阴道损伤 多见于TVT-O/TOT
手术，在尿道阴道间歇向尿道旁侧方分离时，可用示指抵住、保护阴道旁沟，避免损伤。
6.腹股沟疼痛 多见于TVT-O术式，可用止痛药物对症治疗，必要时加用局部麻醉或神经阻滞。注意手术时穿刺针必须紧贴耻骨降支；选用TVT-A/TOT吊带可减少疼痛发生率。
7.其他并发症 置入吊带的异物反应、切口延迟愈合、吊带侵蚀尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤。如确诊吊带侵蚀膀胱，可采用腔内操作（膀胱镜下电切、激光去除）或开放手术取出；如吊带侵蚀阴道，可试行阴道壁缝合包埋或剪除吊带（但有尿失禁复发风险）。
（吴登龙 刘 莺）