良性前列腺增生的内镜手术

第三节　良性前列腺增生的内镜手术

【概述】

经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）于20世纪20-30年代在美国发展起来。该项技术的发明源于几项重要的因素：①爱迪生于1879年发明了白炽灯；②Nitze和Lieter于1887年发明了膀胱镜；③Hugh Hampton-Young 发明了有孔的管道，可以于非直视下把增生梗阻的组织剪切取出；④De Forest于1908年发明了真空管，能稳定不断地产生高频电流用以切割组织，1926年Stearns发明了用来切割组织的钨丝环。1932年McCarthy把这些发明整合在一起，并采用直侧视透镜，用金属环在窥视下切割组织。但是视野范围不佳，学习曲线超长，示教困难使得该项技术难以推广。直到20世纪70年代，光导纤维与Hopkins柱状透镜广角系统的创新一起显著改善了内镜手术的视野，并且可以连接显像系统将直视下手术改为监视器下手术。视野及显像系统的改进极大地推动了该项技术的改进、教学与推广。短短10年不到，TURP作为治疗梗阻性前列腺增生的“金标准”技术在全世界普及。美国1986年全国健康调查，96%的BPH手术治疗方法为TURP。

以上阐述的均为单极TURP，单极TURP的创新发展使前列腺增生手术正式进入微创时代，但随之而来的新问题也层出不穷。在这当中最可怕的是TUR综合征，一项AUA联合研究发现2%的患者会发生TUR综合征，表现为意识混乱、恶心、高血压、心动过缓，并且血钠浓度低于125mg/dl。腺体过大导致手术时间过长是最大风险，而手术中运用低渗液体作为冲洗液是重要因素。

直到2000年以后，双极TURP的发明使得等渗的生理盐水作为冲洗液，从而大幅度降低了TUR综合征的发生。并且比单极TURP患者的拔管时间和住院天数都显著缩短。

等离子、各类激光从前列腺外科包膜下完整剥离腺体的剜除方法我们都归类为经尿道前列腺剜除术。前列腺手术历时百年，从开放手术前列腺外科包膜下剥离腺体，到微创TURP一层层地切除，百年后泌尿外科医生又回归原点，通过微创的方法达到开放手术的解剖层次。国内的泌尿外科专家们对于剜除术的创新与发展起到至关重要的作用。最早一批以刘春晓、杜传军、王忠为代表的专家在等离子剜除术和钬激光剜除术的体系建立上做了巨大贡献，他们通过简化学习流程、改善器械使用、建立多中心研究等，使得剜除术在国内广泛推广。

在剜除术中，Ho LEP术最引人注目，其取代TURP成为金标准的呼声最高。20世纪末，Peter Gilling首次报道了用钬激光来切割剜除前列腺，后期发展出了大功率的钬激光机器，配合了组织粉碎器。使得Ho LEP术式迅速在全球推广。对于Ho LEP技术，学者们通过前瞻性随机对照试验来比较Ho LEP和“金标准”（经尿道前列腺切除术）的差异。这些临床研究结果通过荟萃分析，为Ho LEP技术提供了强有力的循证医学证据。Ho LEP与TURP术在改善生活质量评分（QOL）和国际前列腺症状评分（IPSS）上结果相同，且在改善最大尿流率和残余尿上也类似。长期的随访数据表明，TURP的8年再手术率为7.4%，开放手术5年的再手术率为2%～5%。而Ho LEP出血明显少于TURP，并被证明在不停用阿司匹林患者身上手术是安全的。

双极等离子剜除术是借助双极切除系统而衍生出的另一项优秀的术式，在国内由刘春晓教授较早开展。一项2010年发表的前瞻性随机对照研究（RCT）表明，等离子剜除术在减少出血、减少冲洗液灌注、留置导尿管时间及出院时间上均优于TURP术。另一项RCT研究结果显示，在5年的随访节点，等离子剜除组患者无一例复发，而TURP组2例复发。上述两项RCT的近期随访结果，等离子剜除术与TURP比较，在IPSS和Qmax等疗效数据上无明显差异。

以上数据表明，新剜除技术在短期疗效上与TURP没有显著差异，但在并发症和远期效果均好于TURP。

【适应证】

下尿路症状已明显影响生活质量，药物治疗效果不佳、主动或被动拒绝接受药物治疗的患者，良性前列腺导致以下并发症时，建议采用手术治疗：

1.反复尿潴留：至少一次拔管后不能排尿或两次尿潴留。

2.反复血尿：5α-还原酶抑制药治疗无效。

3.反复泌尿系感染。

4.膀胱结石。

5.继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）：良性前列腺患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，残余尿≥60ml并且导致患者充溢性尿失禁的应当进行手术治疗。

符合年龄大于80岁以上、前列腺体积>80ml，合并膀胱结石，合并心肺功能不全、合并药物治疗有效的凝血功能障碍、长期应用抗凝药、前列腺增生术后复发等条件中一条或多条的患者建议积极采用经尿道前列腺激光手术治疗，可提高手术安全性。

【禁忌证】

1.严重尿道狭窄不能进镜。

2.合并急性或慢性尿路感染。

3.可疑并未排除前列腺恶性肿瘤的患者。

4.合并严重内科疾病，不能耐受手术的患者。

5.严重且不能控制的凝血功能障碍患者。

6.解除前列腺增生所致尿路梗阻仍无恢复自主排尿功能的患者。

7.括约肌功能障碍的患者。

8.患者及家属不能配合医疗过程的患者。

【术前准备】

1.手术前对前列腺增生患者应该进血常规、血清电解质、肝肾功能及凝血功能、尿常规等检查，由于前列腺增生多为老年患者，术前应行心肺功能检查。术前应该详细了解患者病史、影像检查资料和体格检查以判断患者是否有明确的手术指征。

2.术前行尿流率、残余尿检查，评估患者是否有排尿梗阻。

3.尿动力学检查了解患者梗阻及膀胱功能情况。

4.术前需行PSA检查，怀疑肿瘤的患者术前应行MRI检查或前列腺穿刺活检。

5.对于特定患者，术前可行膀胱镜检查。

6.术前常规预防性静脉应用抗生素。

【手术步骤】

经尿道前列腺电切术（图2-3-1）的出现在等待观察与开放前列腺切除术（open prostatectomy，OP）之外提供了新的选择。一度被认为是微创治疗良性前列腺增生的金标准手术。尽管如此，但其也有出血风险较高、术后复发率高、TUR综合征发生等并发症。激光手术在20世纪后逐步开始在全球应用，多项研究表明其疗效与传统的TURP术相当，并有更低的并发症。

图2-3-1　TURP模式图

1.经尿道前列腺电切术（TURP）

（1）器械设备：单极或双极等离子发生器、配套电切镜、电切环、成像系统。

（2）麻醉和体位：采用椎管麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉；采用膀胱截石位。

（3）手术步骤：切除术开始前，应该检查膀胱内的所有可能存在的病理学特征（如肿瘤、憩室等），如果存在术前未知的膀胱肿瘤需要改变手术计划，应先进行膀胱肿瘤切除，行TURP计划需要在膀胱肿瘤病理分期完成后考虑。应注意膀胱颈、膀胱三角区、输尿管口位置、精阜和尿道外括约肌，确认它们与前列腺的关系。如果医师难以确认输尿管口，麻醉师可通过静脉注射靛胭脂，几分钟可看到液体从输尿管口流出。冲洗剂使用一般取决于切除术的类型，比如生理盐水通常用于双极切除术，而甘露醇和糖水用于单极切除术。手术的起点应该从切除任何阻碍冲洗液移动的腺体开始。一般可以选择先切除中叶。一旦中叶被切除，可进而处理两侧叶。

当切除侧叶时，一些外科医师可能优先切除前列腺部尿道的基底（5—7点位之间），而有些医师可能会选择使用改良的Nesbit 法（1943）。Nesbit法是首先从11点到9点位腺体和1点到3点位腺体位置开始切除。腺体被切除暴露至膀胱颈纤维并将近端的切除移至精阜的基底，避免损伤外括约肌。从前列腺底部开始的外科医生通常在5点或7点的位置切出一个“通道”，然后切除到前列腺外科包膜。手术早期通过发现外科包膜，确定手术的切除深度，然后扩大通道（通常是侧向的），沿着侧壁向上延伸到前列腺的前部，切至外科包膜。外科医师可能会注意到，侧叶在切除后会开始出现“凹陷”窝，从而使得后续的切除更容易。最后，为了切除前列腺底部，顺利完成手术同时在视角多次移动期间避免破坏膀胱颈，手术过程最后阶段切除5—7位点腺体之间的区域。

在任何一个切除方案中，切除术的初始阶段都应该是长而平滑的切除组织片。获取的前列腺组织片应该是长型的，外观像舟，其长度相当于扩大的切除环。与电切镜同步的摇摆运动可以使切除者随前列腺的形状获得期望的切屑形状并切除。医师应该避免切割长度或厚度不够的组织片，因为这低效而且可能导致一个不规则的切除，切到隐藏血管的区域。

前列腺尖部的切除最好最后在无血的状态下处理，这样可以精确切除以避免外括约肌损伤。精阜附近可以保留部分组织，因为这样操作比在前列腺尖部附近过度切除使得病人发生尿失禁的概率更低。

切除完毕后创面彻底止血，置入ELLIK吸出组织块。

2.经尿道前列腺切开术（transurethral incision of the prostate，TUIP）TUIP术基于前列腺挛缩的外科包膜加重了下尿路症状这一科学假说，手术的目的是破坏前列腺外科包膜来缓解排尿症状。该术式一般适用于<30g的前列腺，该术式最大的优点是具有较低的逆行射精风险。

（1）切割工具选择范围广，可以使用电切环或钬激光电切镜等工具完成。

（2）切口可选择单侧或双侧，切口位于截石位5和7点位置。切割时从输尿管口远端开始，经过膀胱颈部进入前列腺，终点为精阜前方。

（3）切割深度一般到达前列腺外科包膜，另外有部分外科术者偏向在术中切开外科包膜暴露前列腺外周脂肪，术中充分止血。留置导尿管。

（4）患者可当天或术后第一天去除导尿管出院，如果术中包膜穿孔或术中充分切开外科包膜需要适当延长留置导尿时间。

1977年Fichtner J等报道微创经尿道前列腺切开术（minimal-invasive nonexpansive transurethral prostatectomy，MINT）。即应用TURP设备在膀胱颈部上方12点处对前列腺切开一条通道，同时在通道二侧11点和1点处做前列腺附加切除，修整通道，使创面平整（图2-3-2，图2-3-3）。MINT最大优点是创伤更小，可以避免在增生的前列腺下方做通道后，上方残留前列腺下坠的危险。MINT适合于高危前列腺增生的患者。

图2-3-2　切开前列腺顶部（12点处动脉出血）

图2-3-3　在前列腺顶部切开一条宽敞的通道

3.经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolar transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP） TUPKP操作与传统单极系统类似，但是由于术中电流不需要通过患者到达回路电极，可以在等渗生理盐水冲洗液下进行，减少了经尿道电切综合征的发生。由于组织切开与凝固同时进行，大大改善了止血效果。

（1）术中电切功率选择160 W，电凝功率100 W。

（2）电切镜进入尿道后依次观察精阜、前列腺增生、双侧输尿管开口位置等（图2-3-4），了解膀胱内有无其他病变。如伴有膀胱内结石，首先行钬激光碎石术，随后冲出碎石，确保膀胱内无残余结石。

图2-3-4　精阜前方增生的前列腺

（3）近精阜处平面做标志性电凝，以便于术中辨认精阜，分别从膀胱颈5点和7点位置至精阜前缘方向进行前列腺切除，切除至近前列腺包膜为止，形成一条标志沟（图2-3-5～图2-3-11，图2-3-23），切到近前列腺包膜进行彻底止血（图2-3-6，图2-3-7）。如有明显突出的前列腺中叶，可先切除精阜前缘的二条标志沟之间的中叶。

图2-3-5　膀胱颈5点处切前列腺到近包膜

图2-3-6　膀胱颈5点处动脉出血

图2-3-7　膀胱颈5点处电凝止血

图2-3-8　5点处标志沟向精阜延伸

图2-3-9　5点标志沟到精阜前缘

图2-3-10　精阜前方5点标志沟

图2-3-11　标志沟内前列腺结石

（4）在膀胱颈部12点处，根据前列腺增生的厚度用电切环切除前列腺1～3刀（图2-3-12，图2-3-13），发现动脉出血，要立即电凝止血（图2-3-14，图2-3-15）。

（5）从1点开始，沿包膜向5点方向，弧形顺时针方向切割前列腺。根据前列腺的大小可以分次、分段由膀胱颈部到精阜逐步切除前列腺，当切割前列腺近5点处，左侧前列腺会坠入前列腺窝内（图2-3-16～图2-3-19）。

图2-3-12　电切环置于12点处

图2-3-13　12点处切除前列腺

图2-3-14　12点处动脉喷血

图2-3-15　12点处电凝动脉止血

图2-3-16　从1点处顺时针切除前列腺

图2-3-17　显示部分前列腺包膜

图2-3-18　几乎无血供的左侧前列腺体

图2-3-19　左侧前列腺体坠入前列腺窝内

（6）对坠入前列腺窝内前列腺可以由上而下，也可由外而内进行切割。由于被切割的腺体已脱离了前列腺包膜，切割腺体时几乎不出血（图2-3-20），腺体切割完毕，可完全显示对侧腺体（图2-3-21，图2-3-22）。

（7）同样在7点处切割前列腺体形成一条标志沟（图2-3-23）。再从11点开始切割右侧前列腺体，采用逆时针同样方法沿前列腺包膜切除右侧前列腺，如在TUPKP中，先切除右侧前列腺体，则左侧的前列腺体会在右侧前列腺切除完毕后会坠入前列腺窝内（图2-3-24，图2-3-25）。

图2-3-20　切除无血供的前列腺体

图2-3-21　左侧前列腺已切除，显示右侧前列腺

图2-3-22　左侧前列腺已切除，显示右侧前列腺

图2-3-23　做7点处标志沟，见动脉喷血

图2-3-24　坠落的右侧前列腺体

图2-3-25　切除右侧前列腺体，左侧腺体向腔内移

（8）修整膀胱颈部和前列腺尖部：修整前列腺尖部应该在充分止血的清晰视野下进行，反复观察精阜和膜部括约肌的位置，采用薄层切割和小电流电凝的方法进行操作，来避免膜部括约肌的损伤。

（9）术后使用Ellik灌洗器冲出膀胱内前列腺切除组织。

（10）拔出电切镜前再次观察膀胱颈部是否光滑、前列腺窝内有无活动性出血和残留前列腺组织（图2-3-26，图2-3-27）。

（11）退出尿道镜镜鞘，留置三腔气囊导尿管，根据膀胱冲洗颜色决定是否进行膀胱持续冲洗。

图2-3-26　完全切除前列腺的膀胱颈部

图2-3-27　从精阜窥视前列腺切除的膀胱颈部

4.经尿道等离子前列腺剜除术（transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate，TUKEP）——分叶前列腺剜除术

（1）为防止尿道黏膜不规则的撕裂，先用电切环切开精阜前两侧边缘前列腺的尿道黏膜（图2-3-28）。

（2）可用等离子铲状电极剜除前列腺，也可用电切镜的头端采用钝性推剥结合电切环切割的方法逆推找到外科包膜层面（图2-3-29～图2-3-31），沿6点钟方向使用镜鞘在前列腺下方向膀胱方向进行向上钝性分离，直到膀胱颈部，显露和向二侧扩大“天窗” （图2-3-32，图2-3-33），如有中叶增生，可在膀胱颈部把5点与7点间的中叶逆行切除。在推进过程中应注意采用镜鞘向上推剥的手法，以避免镜鞘误入膀胱三角区，误伤膀胱三角区或直肠。

图2-3-28　精阜二侧切开前列腺尿道黏膜

图2-3-29　精阜右侧光滑的前列腺外科包膜

图2-3-30　在前列腺与前列腺包膜之间分离

图2-3-31　11点处前列腺体与包膜分离面

图2-3-32　6点前列腺与包膜间小“天窗”

图2-3-33　扩大6点处“天窗”

（3）处理前列腺二侧叶：在前列腺尖部开始分别采用电切镜的头端逆时针方向和顺时针方向，沿着已经打通的外科包膜顺势剥离前列腺右侧（图2-3-34～图2-3-43）及左侧叶（图2-3-44～图2-3-50）。在沿前列腺包膜剥离前列腺体过程中采用电切镜的头端钝性推剥结合电切环切割的方法，见到断裂的血管行电凝止血，遇到尚未破裂的前列腺滋养血管可进行预防性电凝（图2-3-35，图2-3-36，图2-3-42），有时前列腺体是由大、小不同的结节构成，剥离前列腺大结节后，仍然有小结节留在前列腺包膜上（图2-3-47），此时，可用电切环切除或用电切镜的头端继续将结节剥离，冲入膀胱。

图2-3-34　7点处右侧前列腺包膜结石

图3-3-35　顺时针钝性剥离，右侧前列腺包膜血管

图2-3-36　右侧前列腺包膜血管

图2-3-37　膀胱颈部分离前尿道黏膜膜状结构

图2-3-38　前列腺包膜间上方尿道膜状结构已分离

图2-3-39　扩大“天窗”开口

图2-3-40　向左上方扩大“天窗”开口

图2-3-41　“天窗”开口向6点延伸

图2-3-42　扩大近12点的“天窗”

图2-3-43　把“天窗”开口向12点处延伸

图2-3-44　左侧前列腺体与包膜分离面

图2-3-45　进一步在左侧前列腺体与包膜间分离

图2-3-46　左侧前列腺包膜结石

图2-3-47　前列腺剥离后包膜上残留小腺体

图2-3-48　左侧叶前列腺5点处“天窗”

图2-3-49　逆行向上方分离“开窗”

图2-3-50　左侧“天窗”向12点延伸

（4）通常剥离一侧叶后切除一侧叶再处理另一侧叶。如有粉碎机可分别把二侧叶前列腺体推入膀胱，在膀胱内用粉碎机吸出游离的前列腺体（图2-3-56，图2-3-57）。如无粉碎机，可保留膀胱颈12点处一些几乎无血供的前列腺，用电切环切除所用的前列腺体（图2-3-51～图2-3-55）。在膀胱颈部剥离前列腺体时注意充分保留膀胱颈部的环形纤维。

（5）使用Ellik灌洗器冲出后送病理检查。

图2-3-51　准备切割悬吊在12点无血供的前列腺

图2-3-52　切除悬吊的前列腺

图2-3-53　继续切除无血供的前列腺

图2-3-54　切除悬吊在顶部的前列腺

图2-3-55　TUKEP后的膀胱颈部

图2-3-56　组织粉碎器吸出游离的前列腺体

图2-3-57　组织粉碎器吸出游离的前列腺体

5.经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral homium laser enucleation of prostate，Ho LEP）

（1）器械设备：大功率钬激光系统（图2-3-58），组织粉碎器（Veras Cut Tissue Morcellator）（图2-3-59）。配套的F26扁形鞘肾镜及监视器系统。550μm 直射式钬激光光纤。

图2-3-58　大功率钬激光系统

图2-3-59　组织粉碎器

（2）麻醉和体位：采用椎管麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉，采用膀胱截石位。

（3）手术方法：主要分为前列腺剜除及组织粉碎吸引两部分。

①剜除方法：包括隧道法和三叶法。

隧道法：首先检查尿道外括约肌、精阜、前列腺尖部、尿道腔内前列腺增生形状、膀胱颈及双侧输尿管口、膀胱内情况。钬激光从精阜前6点方向切开精阜近端尿道黏膜，深至包膜（图2-3-60～图2-3-66），有些患者在前列腺体与前列腺包膜之间存在大量不同形状、不同大小、不同颜色的前列腺结石（图2-3-63～图2-3-65）；找到包膜后左右摆动镜鞘延展外科包膜平面，沿6点方向起自精阜处外科包膜逆行向膀胱颈部6点钟方向缓慢前进做一隧道（图2-3-66～图2-3-71），镜头至靠近膀胱颈部处，减慢手术速率并稍上翘镜头，逐步推剥直至黏膜最薄弱处，于膀胱颈部开窗，保留膀胱颈部环形纤维（图2-3-72，图2-3-73）。沿隧道平面于5点到3点方向沿外科包膜平面延展，利用钬激光微爆破作用进行推剥。逆时针推剥左侧叶到达12点方向，并在前列腺包膜上彻底止血阻断腺体血供（图2-3-74～图2-3-84）。同样方法于外科包膜平面沿6点顺时针向9点、12点剜除右侧叶（图2-3-85～图2-3-89）。在12点钟方向离断前列腺尖部黏膜，将腺体推入膀胱内（图2-3-90，图2-3-91）。

图2-3-60　6点钟方向切开黏膜寻找包膜

图2-3-61　精阜前切尿道黏膜

图2-3-62　精阜旁逐步切开前列腺

图2-3-63　前列腺组织下可见结石

图2-3-64　前列腺与包膜间的前列腺结石

图2-3-65　显露包膜上金黄色前列腺结石(https://www.daowen.com)

图2-3-66　显露前列腺包膜

图2-3-67　前列腺与包膜粘连处

图2-3-68　切断前列腺与包膜粘连

图2-3-69　在包膜与前列腺之间推进

图2-3-70　进一步从包膜上剥离前列腺组织

图2-3-71　分离前列腺与包膜近6点处膀胱颈

图2-3-72　膀胱颈6点处“天窗”

图2-3-73　向膀胱方向推进做一隧道

图2-3-74　逆行从左侧包膜剥离前列腺组织

图2-3-75　前列腺包膜出血

图2-3-76　包膜上剥离左侧前列腺

图2-3-77　5点处“天窗”

图2-3-78　逆行剥离前列腺到2点处

图2-3-79　对包膜上大血管进行预防性止血

图2-3-80　在前列腺与包膜间切割

图2-3-81　1点处“天窗”

图2-3-82　膀胱颈部1点处动脉喷血

图2-3-83　完成钬激光止血

图2-3-84　天窗向12点处延伸

图2-3-85　顺行剥离右侧叶

图2-3-86　逆时针剜除左侧前列腺

图2-3-87　在前列腺与包膜间分离

图2-3-88　右侧前列腺包膜血管

图2-3-89　顺时针剜除右侧叶

图2-3-90　已剥离的两侧叶前列腺悬吊在12点

图2-3-91　12点钟方向离断尖部黏膜

三叶法：首先检查尿道外括约肌、精阜、前列腺尖部、尿道腔内前列腺增生形状、膀胱颈及双侧输尿管口、膀胱内情况。然后确定切开的点与连线，以双侧输尿管开口及精阜为标志。第一步是切除中叶，然后切除右侧叶，最后切除左侧叶。以右侧输尿管膀胱开口所对应的膀胱颈作为7点，而以左侧输尿管膀胱开口所对应的膀胱颈作为5点切点，深度以不超过切除前列腺为准。中叶切除为从膀胱颈5点和7点切到靠近精阜并连接，然后逆行向膀胱方向剜除中叶腺瘤直达环形纤维。切除右叶：从7点切线延伸顺时针方向切至前列腺尖部，沿前列腺包膜围绕腺瘤切至约9点处位置，然后转内镜到膀胱颈部12点处，向前推开前列腺、直达腺瘤与前列腺包膜环形纤维之间，再逆时针方向切至约9点处位置，连接12点切线与7点切线。最后内镜与前列腺包膜呈45°角旋转从前列腺尖部开始切除腺瘤至膀胱颈，将整个右侧叶切除。左侧叶切除与右侧叶切除方法基本相同。每切下一叶，即将其推入膀胱，打开通道（图2-3-92），组织粉碎器粉碎吸出前列腺组织。

②组织粉碎吸引：粉碎机有两个工作开关，一为控制吸入力度，另一为控制粉碎器高速旋转刀头的切割速度。酌情调整。脚踏开关有三个挡位，轻踩进入一挡：为一般吸力；中踩进入二挡，为中度吸力，将膀胱内水及碎点组织吸出体外。前二个挡位均无旋转刀头的切割功能。重踩进入三挡，为最大吸力加组织切割粉碎同时进行。首先，固定粉碎器端头于膀胱中央，再是踩下脚踏开关进一挡或二挡，把组织块吸住，然后继续踩下脚踏开关进入三挡进行组织粉碎同时将粉碎组织吸出体外。可采用正吸或者倒吸法，将腺体放置于刀头上方或下方进行粉碎吸引（图2-3-56，图2-3-57，图2-3-93～图2-3-95）。

6.经尿道绿激光前列腺气化术（green light photoselective vaporization of prostate，PVP） PVP是一种与TURP效果相当的手术方法，绿激光可以在气化的组织上形成1mm凝固层，气化与止血同时完成。术中热穿透较浅，不容易损伤包膜，故对勃起神经损伤也小。PVP术适用于体积相对较小的前列腺。

（1）患者麻醉后取膀胱截石位，冲洗液为生理盐水。

（2）术中首先观察尿道有无狭窄、精阜、前列腺增生情况、输尿管开口、膀胱内有无其他病变等。如有膀胱结石首先进行钬激光膀胱碎石处理，结石清除后再进行手术。

（3）采用侧出绿激光光纤，气化功率调整为160 W，止血功率40W。首先在5点、7点位置做一个从膀胱颈部气化至距离精阜0.5cm的标志沟（图2-3-96）。靠近精阜及膀胱颈口时光纤稍微远离组织避免伤及正常组织。

（4）根据操作者习惯可先气化右侧叶（图2-3-97～图2-3-99），后气化左侧叶（图2-3-100～图2-3-102），最后气化前列腺顶部（图2-3-103，图2-3-104），气化至近前列腺外科包膜水平即可。为了防止气化能量不均及能量穿透过深，术中要匀速转动光纤。

图2-3-92　经典三叶法模式图[Gilling P.BJU Int，2008，101（1）：131-142]

图2-3-93　剜除的前列腺落入膀胱

图2-3-94　粉碎机倒吸法粉碎和吸出前列腺

图2-3-95　组织粉碎吸出

图2-3-96　标志沟

图2-3-97　气化右侧叶

图2-3-98　气化右侧叶

图2-3-99　气化止血

图2-3-100　气化左侧前列腺组织

图2-3-101　气化左侧前列腺组织

图2-3-102　气化左侧前列腺组织并止血

图2-3-103　气化顶部前列腺组织

图2-3-104　气化顶部前列腺组织

（5）修整创面，保持创面平整，彻底止血（图2-3-99）。在膀胱半充盈状态下仔细修整膀胱颈部及前列腺尖部（图2-3-105），避免损伤膀胱三角区及括约肌。

（6）术后留置三腔导尿管，气囊注水30ml后保留导尿管，当冲洗液清亮后拔除导尿管。

图2-3-105　气化后前列腺窝

7.经尿道绿激光前列腺剜除术相比PVP，经尿道绿激光前列腺剜除术主要有以下优势：由于绿激光气化与钝性分离相结合，手术时间缩短，提高能量利用效率，能量消耗较低；可以保留前列腺组织行病理学检查，提高了前列腺癌的检出率；前列腺切除更彻底，降低术后复发率；手术创面更为光滑，减少组织术后脱落。

（1）采用直出绿激光光纤，靠近精阜处水平切开尿道黏膜，直到近外科包膜。

（2）对前列腺中叶增生者（图2-3-106），在前列腺5点及7点方向做两条标志沟，用绿激光气化、切割、分离中叶至膀胱颈口处（图2-3-107～图2-3-114）。

图2-3-106　前列腺中叶增生

图2-3-107　从7点气化切割前列腺近包膜

图2-3-108　精阜前近包膜气化中叶

图2-3-109　中叶气化后的创面

图2-3-110　气化切割中叶到膀胱颈部

图2-3-111　部分中叶连接在膀胱颈部

图2-3-112　膀胱颈部即将离断的中叶

图2-3-113　精阜前观察切除前列腺中叶

图2-3-114　精阜前观察切除中叶的膀胱颈

（3）随后剥离两侧叶。先在精阜边前列腺两侧叶做标记，利用绿激光近外科包膜切割前列腺左侧叶，同时进行精准止血确保术中视野清晰。整块剜除增生的前列腺组织。当组织与包膜连接紧密时，利用激光切割（图2-3-115～图2-3-120）。术中光纤距离前列腺0.5mm时能量效率最高。剜除侧叶时，激光方向与包膜大概成30°，目的是避免穿透包膜。相同方法处理右侧叶（图2-3-121）。

（4）两侧叶剜除后，对膀胱颈部进行修整（图2-3-122～图2-3-124）。

图2-3-115　精阜旁在两侧叶上做标记

图2-3-116　沿左侧叶标记近包膜汽化切割

图2-3-117　气化切割左侧叶达膀胱颈部

图2-3-118　气化切割左侧叶

图2-3-119　气化切割左侧叶近膀胱颈部

图2-3-120　气化切割左侧叶残留腺体

图2-3-121　相同方法处理后的右侧前列腺

图2-3-122　气化修理膀胱颈部

图2-3-123　气化修理后的膀胱颈部

图2-3-124　绿激光气化剜除后的尿道膜部

（5）术中注意保留精阜上方尿道黏膜，形成屋檐结构，有利于协助术后控尿（图2-3-124）。

（6）如有组织粉碎器可采用粉碎器粉碎并吸出落入膀胱内前列腺体（图2-3-56，图2-3-57，图2-3-93～图2-3-95）。也可用绿激光直接对膀胱内前列腺体进行气化、切割成碎块（图2-3-125～图2-3-127），然后用Ellik灌洗器冲出后送病理检查。

（7）再次确保创面止血，退镜鞘后留置三腔导尿管。

图2-3-125　绿激光切割落入膀胱内前列腺体

图2-3-126　绿激光切割落入膀胱内前列腺体

图2-3-127　膀胱内前列腺体逐步变成小碎块

8.其他激光经尿道前列腺剜切术

（1）器械设备：主要包括以切割和气化为主的激光（铥激光、半导体激光、1470激光等）（图2-3-128）。

图2-3-128　半导体激光机器

（2）麻醉和体位：采用椎管麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉，采用膀胱截石位。

（3）手术方法：剜除方法主要分为前列腺剜除及组织粉碎吸引两部分。

第一步首先做膀胱颈部切口，对于两叶增生的腺体，于膀胱颈前端6点方向向精阜处纵行切开中叶，深度达到前列腺外科包膜层。向下切深能见前列腺包膜处的纤维，然后于精阜前方在外科薄膜层次处横向扩大至前列腺两侧叶（图2-3-129）。一旦前列腺叶在其低点脱离，将镜鞘轻轻撬入外科包膜与腺体之间。

第二步在这个操作中使用镜鞘摆动使腺瘤和前列腺包膜的连接处显露出来。用激光在这个位置打断就可以不断将腺体从外科包膜上剥离（图2-3-129）。从精阜切开至膀胱颈并向上延伸到约11点钟位置，在这里打开低位和侧面的前列腺叶（图2-3-130）。

图2-3-129　A.膀胱颈6点方向开口；B.精阜的侧面切开；C.侧面切开前列腺叶

第三步在尿道12点钟位置做个横向切口。与之前从下向上的11点处汇合。考虑到没有背面结构的参照来限定括约肌范围，因此在切开时要特别小心（图2-3-130）。

图2-3-130　A.前列腺叶11点钟位置切开；B.12点位置切口；C.背侧截面

第四步完成顶端叶的切除。在此处要特别小心处理。要完成这步我们应留意腺瘤和前列腺之间的黏膜，尽量保留12点处尿道黏膜（图2-3-130）。

第五步是对前列腺创面止血。如同其他的内镜治疗，在摘除对侧的前列腺叶前对可能存在的小血管实施止血（图2-3-131）。要做到这点激光有两种方式：①将激光离开创面几毫米来消散能量和获得表面凝固；②使用连续激光模式来气化，可以获得较好的凝固效果，但代价是表面组织气化。

最后，如果有突出的中叶，建议用普通三叶法从5点和7点位置双向切开并在精阜前会师切除中叶。中叶被切除后再切除侧叶相对比较简单。

图2-3-131　5点方向外科薄膜出血点

组织取出：如腺体较小，可以切成小块以Ellik取出，如果腺体较大，可以利用组织粉碎器进行粉碎吸引。组织取出后，如有需要我们可以再次插入激光来进行止血。最后留置F20三腔导尿管。

【术后处理】

1.术后适当补液、抗炎，麻醉苏醒后即刻鼓励患者床上适当活动四肢。

2.手术后给予持续膀胱冲洗，视冲洗液颜色调整冲洗速度，直至冲洗液颜色淡红或较清。持续膀胱冲洗过程中提醒患者注意保暖，条件允许的单位，可应用保温毯。

3.术后不建议使用持续模式镇痛泵，建议采用多模式（按需或按时）短效镇痛，不仅可以提供良好的止痛效果，保证病人早期下床活动，而且还可为术后早期饮水进食、恢复肠道功能创造条件。早期进食可以增加机体营养和含氮物质的摄入，有利于机体蛋白质合成、促进前列腺剜除术后创面愈合。

4.手术2小时后即鼓励患者少量饮水及流质饮食，逐渐恢复半流质饮食，同时鼓励患者早期下床，因患者早期下床后可进一步促进肠道功能恢复，据以往经验，患者下床或术后第一次大便后，患者导尿管引流尿液颜色可能会出现再次变红，经大量饮水后，导尿管引流颜色逐渐清亮，早期下床或大便，可为提前拔除导尿管提供帮助。

5.术后48小时以后，可根据导尿管引流颜色情况，考虑拔出导尿管，部分小体积前列腺增生可于术后24小时左右拔除导尿管。

【并发症防治】

1.术后围术期出血患者术后便秘或者用力咳嗽、久坐或者活动量过大、膀胱受到尿管刺激诱发膀胱痉挛、术中止血形成的焦痂脱落等均有可能导致术后前列腺窝腔出血。

处理：若患者出血量不多，可建议患者减少活动，卧床为主，如有下腹部不适，考虑膀胱痉挛时可加用M受体阻滞药。如导尿管引流不畅，可疑膀胱内存在血块时，及早用大灌注注射器进行低压手法冲洗，清除膀胱内的凝血块，保持导尿管引流通畅，大面积创面渗血较严重时可增加气囊中的注水量致40ml或50ml，适当牵拉导尿管压迫止血，适当给予止血药物。若患者导尿管引流呈持续搏动性出血，考虑有小动脉开放出血，非手术治疗效果欠佳时，及时进行膀胱内血块清除和创面再次电凝止血的急诊手术治疗。

2.膀胱及输尿管口损伤在经尿道前列腺组织切除术中，切除过程中很少出现误伤膀胱的现象，但应用Ellik冲出碎片前列腺组织时，会出现膀胱内压力过高，冲洗力度过大致使膀胱破裂的现象。对于大体积前列腺增生尤其是腺体组织凸向膀胱较多的病例，容易将输尿管间嵴误认为膀胱颈部，而误伤膀胱颈部及输尿管口。在剜除手术组织粉碎的过程中，易出现误吸膀胱，带来不必要的膀胱损伤。

处理：应用Ellik冲洗时，关注膀胱内压力不要过高，避免膀胱过度充盈，切忌暴力挤压Ellik；对于剜除手术中组织粉碎过程，可采取正反吸引相结合的办法避免膀胱损伤。

3.腺体残留或包膜穿孔因腺体巨大、腺瘤多发或伴随前列腺炎症时，行剜除手术易致外科包膜穿孔（图2-3-132）或腺体残留。

图2-3-132　前列腺包膜穿孔

处理：PKRP与TUKEP中均有包膜穿孔可能，建议在PKRP中把前列腺窝修整放在手术过程的最后，在PKRP后期包膜穿孔对患者无大的影响。对TUKEP准确找到外科包膜，沿包膜层面逐步进行推剥剜除结合精确切割，尽可能避免剜除不彻底的腺体残留或过度剜除的包膜穿孔。

4.睾丸附睾炎前列腺增生术后留置导尿，患者尿道内细菌可通过射精管逆行，致使附睾感染炎症。

处理：出现急性附睾炎后，患者常伴有局部疼痛、肿胀及高热等体征。针对此种并发症，可给予抗生素和局部理疗处理，一般病情会逐步改善，条件允许时尽早拔除导尿管。

5.膀胱痉挛膀胱痉挛的出现原因可能有：①导尿管滑动或水囊对膀胱颈及三角区刺激，进而引发膀胱收缩致使出现膀胱痉挛；②膀胱冲洗液温度过低容易对膀胱的平滑肌形成较强的刺激，继而出现膀胱痉挛；③手术后导尿管被血块堵塞，致使膀胱痉挛，若诱发出血后多次堵塞管腔，可再出现膀胱痉挛形成恶性循环。

处理：术后给予适当的镇痛处理，减少导尿管刺激的不适症状；可适当于尿道口处固定导尿管，避免导尿管滑动刺激，可适当调整水囊的大小；给予适当温度的冲洗液，建议稍大于室温，低于体温，膀胱痉挛严重者，及时给予M受体阻滞药干预；对小血块阻塞导尿管引起，应及早运用大灌注注射器进行低压手法冲洗，如无效，可更换导尿管。

6.尿失禁术中操作不够精细，反复伤及尿道括约肌使其功能受损，易出现尿失禁。

处理：要预防尿失禁的发生，应注意术中操作，若患者前列腺凸向尿道，尖部紧靠尿道外括约肌，手术时要以精阜的近端作为界限实施小幅度精确切割，对前列腺的尖部进行细致修整，避免粗暴过度切除或剜除。对于已经出现尿失禁者，若考虑为压力性尿失禁，需按照实际病况指导其行提肛训练，必要时给予药物或盆底肌康复治疗。若诊断为真性尿失禁，据情况行男性吊带手术或合适大小的人工尿道括约肌置入。

7.尿道狭窄在手术操作中，石蜡油偏少，用力过猛，盲目或反复操作，都可导致尿道黏膜损伤，甚至尿道穿孔（图2-3-133，图2-3-134），后期瘢痕形成，引起尿道狭窄。无菌操作不严格，术后引起尿道感染，炎症反应，亦可导致尿道狭窄（图1-6-1～图1-6-4）；膀胱颈口处切割热损伤常可导致膀胱颈口狭窄（图2-3-135）。

图2-3-133　尿道膜部穿孔

图2-3-134　尿道膜部穿孔

处理：提高经尿道操作的技巧和质量，在窥视下进行，加强无菌操作，合理使用导尿管，尽可能减少术中热损伤，可减少尿道狭窄的发生。如出现尿道狭窄，可行尿道造影或尿道镜检查，明确狭窄部位及长度，采取尿道扩张、尿道内切开、狭窄段切除再吻合或尿道成形等适当的处理。尿道扩张最好在软性导丝引导或窥视下扩张，盲目和暴力扩张会造成假道（图2-3-136，图2-3-137），加重排尿困难。