一、概述
精囊疾病是泌尿生殖系统较常见的疾病，主要包括精囊炎、精囊结石、精囊囊肿、射精管狭窄或梗阻、射精管囊肿、精囊肿瘤等。多种病症可以单发，亦可以合并存在。临床上可出现尿频、尿急、尿痛、血精、会阴部疼痛不适、睾丸疼痛、射精疼痛等临床症状，同时可影响男性精子质量，甚至导致无精症、男性不育等。
精囊疾病的传统诊断方法主要为影像学检查，包括经直肠超声（TRUS）、MRI和精道造影等。其中TRUS和MRI作为无创性检查应用最广泛，具有无需麻醉、检查痛苦小的特点，对精囊疾病，尤其对结石、囊肿及精囊体积增大者，能明确精囊、射精管和前列腺的位置关系等优点。有学者认为结合直肠内线圈MRI成像，对疾病性质的诊断更有价值。但这些检查由于具有一定的假阳性率，同时由于认识上的局限而造成假阴性结果，在临床应用中具有一定的局限性。另外，这些检查仅能提供间接的诊断证据，无治疗作用。精囊疾病的治疗方面，以往多采用药物、理疗、精囊穿刺及药物灌注等治疗方法，但其效果常不理想。对非手术治疗无效的精囊结石或精囊囊肿等，开放性精囊切除术存在创伤大、并发症多的缺点。即使腹腔镜下进行的精囊手术，仍存在需建立人为通道、较为复杂的膀胱周围组织分离、寻找及游离精囊具有一定的技术难度和要求。因此，精囊疾病的微创性腔内诊疗技术成为迫切需要解决的问题。
随着腔内技术的不断改进，治疗手段也不断更新，创伤也越来越小。1996年Shimada等首次在体外应用内镜观察到前列腺及膀胱切除术后所得到的精囊标本的内部情况。Okubo等随后成功地利用经尿道内镜在体内首次观察到了精囊。Yang等则首次通过大样本研究经尿道、射精管开口，逆行插入输尿管镜，观察精囊内部情况，并提出精囊镜的概念，总结出精囊镜诊断和治疗精囊疾病是安全和可行的。Zgok等及Cuda等首次利用输尿管镜处理精囊结石或钬激光碎石成功。这些开创性的研究为以后应用精囊镜技术治疗精囊疾病奠定了良好的基础。近年来，精囊镜技术在国内不断发展成熟，在顽固性血精、精囊结石、射精管梗阻、射精管囊肿等精囊疾病诊疗中日益广泛应用，已成为部分医院泌尿男科常规检查和治疗方法。
（一）顽固性血精
血精症是泌尿男科较常见的疾病，多见于性活动旺盛期的30-40岁青壮年，是指精液中存在血液。根据精液中含血量的多少，可表现为肉眼血精、偶然检查中发现的镜下血精。根据其出血量的多少及出血时间的长短，颜色可以是鲜红色，也可以是暗红色，甚至黑色。血精常无明显疼痛，偶尔会伴有血尿、尿频、阴囊及会阴部疼痛等。血精最常见的病因是精囊、前列腺和后尿道等部位的炎症和微生物感染，少见的原因有射精管梗阻或囊肿、精囊结石、前列腺肿瘤、精囊结核、精囊憩室、精道损伤和医源性因素等。除此之外，全身性疾病如出血性疾病、肝功能异常、严重高血压等也可引起血精。大部分血精患者可自愈或给予敏感抗生素可治愈，但仍有少数患者治疗后症状无改善，血精反复发作。当3个月内血精发作≥2次，规范抗生素治疗4周无效的称为顽固性血精。
对于顽固性血精症患者，TRUS应作为首选影像学检查，它可初步明确血精的原因及发生部位。TRUS 异常者应进一步行前列腺精囊MRI或CT检查，以了解血精反复发作的原因，了解有无精囊或射精管扩张、精囊结石或囊肿出血等。对于40岁以上的顽固性血精患者，应常规进行直肠指诊和PSA检测，以排除前列腺肿瘤引起的血精可能。顽固性血精症多由于精囊慢性炎症或继发精囊结石引起，精囊慢性感染可蔓延至射精管引起射精管及其开口狭窄，导致射精管梗阻引流不畅，造成精囊炎症迁延不愈和血精持续或反复发作，部分患者继发精囊结石形成而出现持续性血精，这是许多非手术治疗方法难以治愈顽固性血精的直接原因。对于非手术治疗无效的非全身性疾病或前列腺肿瘤等原因引起的顽固性血精症患者，可行经尿道精囊镜检查，在直视下明确血精的病因和来源，同期清除精囊血块或结石，采用电灼或激光进行止血。对于炎症性血精，经过局部抗生素盐水冲洗可达到治疗的作用。另外，精囊镜检查时镜体对射精管狭窄梗阻可进行扩张，去除了射精管不全梗阻引起的精道反复感染致血精复发的因素，也许是精囊镜技术诊治顽固性血精症疗效显著的重要原因。(https://www.daowen.com)
（二）精囊结石
精囊结石是泌尿男科中较少见的疾病，但随着精囊镜技术的普及推广，精囊结石的检出率逐步提高。精囊结石与慢性精囊炎、射精管梗阻、精阜前列腺小囊开口解剖变异引起尿液反流致结石形成等有关。精囊结石多伴有射精痛、会阴部不适等症状，但最多见的是血精，常以血精为主诉就诊而被发现，且长期反复发作，为顽固性血精的病因之一。精囊结石可依靠TRUS和精囊CT来诊断，由于精囊的特殊结构和位置特点，非手术治疗往往无明显疗效。如非手术治疗无效，传统治疗上只能选择开放精囊切除，但存在创伤大、并发症多等缺点。精囊镜技术可通过自然的通道直接处理结石，对于较小的或松软的结石可直接用异物钳从精囊镜取出或夹碎后取出，对于质地较硬的结石可通过精囊镜用钬激光粉碎后冲洗出。多项研究表明，经尿道精囊镜治疗精囊结石是一种安全有效的、创伤小、恢复快的治疗方法。
（三）射精管囊肿
射精管囊肿病例在临床上较为少见，其病因尚不明确，多为先天性因素所致。先天性因素主要为射精管结构发育异常或先天性闭锁。后天性因素包括泌尿生殖道感染或一些医源性因素，如前列腺切除术后精阜处瘢痕形成导致射精管开口狭窄梗阻，引起射精管内压力升高而形成囊肿。射精管囊肿发病比较隐匿，常无明显症状，多数病例是因为血精或少精、弱精症而对前列腺和精囊病变等情况进行评估时发现。超声检查临床较为常用，CT和MRI检查发现射精管囊肿多为偶然。射精管囊肿应与先天性苗勒管囊肿、前列腺囊肿、囊性前列腺癌及前列腺脓肿等疾病相互鉴别。这些囊肿的共同特点是位置相似，大部分表现相近。但是在病理生理变化及治疗方法的选择上却截然不同，故应该准确鉴别。若未进行及时有效的治疗可能会出现继发性精囊炎、射精疼痛及不育等并发症。射精管囊肿的治疗以手术切开引流为主，辅以有效的抗生素联合应用。常用的手术路径有经膀胱入路和经尿道入路等。经尿道电切术同期联合经尿道精囊镜射精管扩张术、经尿道精囊镜去顶减压术是治疗射精管囊肿的比较理想的治疗方法，较传统手术方法囊肿治愈率高、治疗后精液参数改变明显、血精改善有效率高。
（四）射精管梗阻
射精管梗阻是导致无精症和男性不育的原因之一，可分为先天性射精管梗阻与后天性射精管梗阻两种。先天性射精管梗阻原因多见于苗勒管囊肿、泌尿生殖窦囊肿等梗阻所致；后天性射精管梗阻多因泌尿生殖道感染、外伤所致。Turek等认为通过TRUS检查，患者具有下列4个条件之一即可诊断为射精管梗阻：①精囊扩张，横径>15mm；②射精管扩张；③精阜内或射精管内钙化、结石形成；④靠近精阜中线或偏离中线区域出现囊肿（苗勒管囊肿或Wolffian囊肿）。随着精液生化检测技术和TRUS、MRI等无创性检查技术的进步，射精管梗阻性无精子症患者的诊出率明显增加，如果患者存在精液量显著减少，p H明显偏低，精浆果糖明显降低或者阴性，或伴有无精症者，需考虑存在精道远端梗阻的可能性。传统手术方法对于射精管梗阻性无精症常选择经尿道射精管切开术，但不同的术者对电切的深度、范围有着不同的理念，对术者的操作经验要求较高，而且术中电切热损伤或术后创面瘢痕形成可造成射精管口狭窄、再次粘连；或精囊、括约肌甚至直肠损伤等风险。近几年来精囊镜技术得到了较快的发展，已经成为治疗射精管梗阻的新的微创治疗方法。精囊镜可通过人体的自然腔道直视下对精囊腺、射精管进行观察、治疗，减少了对精道正常解剖结构的破坏，创伤小，最大程度上降低前列腺、直肠、尿道括约肌的损伤概率，术后疗效确切，降低了术后射精管口再狭窄、粘连的发生率。