二、内镜手术治疗
【适应证】
1.顽固性血精经常规非手术治疗无效者。
2.射精管远端梗阻导致的无精、不育、精液量显著减少者。
3.会阴部顽固性疼痛如射精疼痛、睾丸疼痛、腰骶部和会阴部胀痛不适，且经非手术治疗无效者。
4.影像学检查发现精道及其周围区域出现结石或囊肿并伴有明显临床症状者。
【禁忌证】
1.全身情况不能耐受经尿道精囊镜检查者。
2.凝血功能障碍且不能矫正者。
3.严重尿道狭窄不能进镜者。
4.不能控制的泌尿系统感染者。
5.膀胱挛缩，膀胱容量<50ml，无法充盈膀胱者。
6.不能配合手术者。
【术前准备】
1.术前应详细了解患者病史、体格检查和影像检查资料，以最大限度地明确诊断及疾病程度。
2.手术前对精囊疾病患者应常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、血清电解质等检测。任何检测指标异常均要在手术前得到纠正。
3.对于>40岁的顽固性血精患者，应常规进行直肠指诊和PSA检测，以排除前列腺肿瘤引起的血精可能。
4.常规预防性口服或静脉应用抗生素。
【手术步骤】
1.麻醉可采用全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，截石位。
2.通常采用细的输尿管镜或F4.5/6.5精囊镜（图2-2-2），经尿道外口进入，观察全程尿道后进入膀胱，了解膀胱内有无占位、结石、血块等病变。然后缓慢退镜至尿道前列腺部，先找到精阜，在精阜表面通过脉冲式水流来扩张前列腺小囊开口（图2-4-1）。进入前列腺小囊，观察小囊内情况，小囊内光滑（图2-4-2）。通常情况下，射精管与前列腺小囊之间不相通，在小囊内后侧壁大约5点和7点精囊隐窝处可以发现对称的半透明膜状结构，这里是射精管与前列腺小囊的薄弱区域。用斑马导丝试插，于最薄弱处产生突破感时导丝顺利通过射精管进入精囊（图2-4-3），形成人为精管短路开口（图2-4-4）。在窥视下或导丝引导下，通过该突破口进入光滑的射精管（图2-4-5），到精囊和输精管壶腹部汇合处（图2-4-6）。把导丝头端向外侧推进，可进入精囊，精囊液呈乳白色、淡黄色的絮状物，精囊壁光滑，部分呈蜂窝状、网格样结构（图2-4-7，图2-4-8）。精囊开口的内上方可以发现更小的输精管壶腹开口（图2-4-6），可通过插入导丝后进入，输精管壶腹部呈现更细的蜂窝状、网格样结构（图2-4-9）。
图2-4-1 前列腺小囊开口
图2-4-2 前列腺小囊
图2-4-3 导丝通过前列腺小囊的膜状结构
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图2-4-4 射精管短路开口
图2-4-5 射精管
图2-4-6 精囊与输精管壶腹部汇合处
图2-4-7 光滑的精囊壁
图2-4-8 精囊壁网格样
图2-4-9 输精管壶腹壁网格样结构
3.血精症患者可以见到新鲜或陈旧性血凝块或者紫红色精浆样物质（图2-4-6），精囊感染患者可见暗红色或黄白色脓性分泌物，用生理盐水冲出；有些患者前列腺小囊和精囊内可以见到小结石，细小泥沙样结石用生理盐水直接冲出，较大的结石用异物钳取出，若结石过大难以取出，可用钬激光击碎冲出。
4.对于可疑恶性部位应用活检钳钳取组织送病理检查。
5.射精管口存在狭窄，可应用钬激光将射精管开口狭窄切开。
6.对于炎症充血明显者，往往精囊内可见血性囊液，可以应用抗生素溶液低压冲洗精囊。
【术后处理】
1.留置导尿1～2天。
2.多饮水，避免久坐，避免辛辣食物。
3.术后口服抗生素2周左右，预防逆行感染。
4.术后精囊水肿期间，禁欲2周左右。2周后开始规律排精，防止射精管道狭窄、精液瘀滞。
【并发症防治】
1.精道损伤 正常人射精管长1～2cm。由于射精管开口解剖位置多变异、射精管开口狭小、射精管全程细小等因素，会出现进镜困难，强行进入会造成射精管开口裂开或假道形成。另外损伤后出血会导致视野不清，增加手术难度。严重者精囊穿孔可以导致冲洗液、精液、脓性分泌物等外漏。采用较细的精囊镜或小儿输尿管硬镜可降低精道损伤概率，术中可以采用适度低压脉冲式冲洗保持视野清晰。
2.睾丸炎、附睾炎、前列腺炎 术中高压冲洗、副损伤等可能造成精道逆行感染。术前半小时静脉应用抗生素，术中精囊液可留取样本送细菌培养，术后常规口服抗生素防治感染，然后再根据药物敏感试验调整抗生素。
3.射精管堵塞 术中出现精道损伤或者钬激光碎石或射精管切开术后出现射精管口狭窄甚至管道完全性堵塞，术中应注意精细操作，术后注意防治感染，适时规律排精。
4.精道外损伤 精道外损伤较为少见，单纯的精囊穿孔应及时停止手术，避免高压冲洗，一般不会有严重后果。但如果在视野不清的情况下暴力操作，则可能造成精囊外大血管损伤甚至直肠损伤。术中注意精细操作，时刻保持视野清晰，在视野不清的情况下不要盲目进镜。
（李文吉 郭建华）