膀胱结石的内镜治疗
【概述】
膀胱结石多见于老年男性和儿童，女性少见。随着泌尿腔内手术技术的不断发展和医疗设备的不断更新，目前几乎所有的膀胱结石均可采用经尿道手术治疗，经尿道碎石的方式有机械碎石、液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石和激光碎石等。应注意在膀胱碎石的同时或分期解除尿道或膀胱颈部器质性梗阻。
【适应证】
<2cm的膀胱结石可选用碎石钳机械碎石，>2cm的膀胱结石可应用碎石仪碎石。
【禁忌证】
（1）合并尿路急性感染者。
（2）经尿道扩张，膀胱尿道镜仍然无法插入膀胱的尿道狭窄患者。
（3）出血性疾病。
【术前准备】
1.检查和消毒相关机械和设备，目前常用的是大力碎石钳 （图3-3-1），两齿间距较大，钳碎石力量大；普通碎石钳，两齿间距较小，钳碎石力量较小，都能装配窥镜直视下操作。钬激光碎石仪（图3-2-53）。膀胱尿道镜和Ellik冲洗器等。
2.术前了解泌尿系统的形态和功能，膀胱结石的大小、数目。
3.控制尿路感染。
【手术步骤】
病人取截石位，硬膜外麻醉。
1.机械碎石 用大力碎石钳（图3-3-1）。
（1）通过膀胱尿道镜观察结石的数目、大小、位置及有无其他合并疾患。
图3-3-1 大力碎石钳
（2）在膀胱充盈的情况下将碎石钳靠近结石，张开碎石钳从结石边缘开始将结石咬住并逐步碎石，直至每块碎石<0.5cm。用Ellik冲洗器将结石碎粒冲吸出体外。
机械碎石优点是价格低廉、方便。缺点是由于操作时不能持续冲洗，视野不清，容易造成膀胱损伤，且不能用于>2cm的膀胱结石。
2.钬激光碎石 钬激光碎石不受结石大小和结石硬度的限制。由于电切镜管腔较大，≤6mm的碎粒均可通过内镜腔道冲出体外，所以不必碎得很细，可用Ellik冲洗器将碎石吸出。钬激光粉碎膀胱结石，视野清晰，安全、效果好。
（1）用生理盐水作为冲洗液，观察膀胱和结石的大小、数目和位置（图3-3-2）。
（2）调节好钬激光能量，固定好钬激光光纤，为减少碎石时间，通常选用光纤对准结石边缘开始碎石，把结石逐步粉碎，可以避免寻找整块结石碎成数块大碎石的时间（图3-3-3，图3-3-4）。
（3）在多枚结石的情况下可选择其中一枚结石完全碎石后再碎另一枚结石（图3-3-5，图3-3-6）。
图3-3-2 二枚膀胱结石
图3-3-3 从结石边缘开始碎石
图3-3-4 对较大的残石进一步碎石
图3-3-5 准备碎第二枚结石
图3-3-6 已完全击碎两枚结石
（4）用Ellik冲洗器将碎石吸出。(https://www.daowen.com)
【特殊结石的处理】
老年男性膀胱结石大多数继发于前列腺增生（图3-3-7），根据患者身体情况决定同期处理还是分期处理。有时合并憩室内结石和尿道结石，只要患者全身情况好，均可同期处理尿道结石、膀胱结石、前列腺增生、憩室内结石和憩室（图3-3-8～图3-3-19）。
图3-3-7 先处理结石，后处理前列腺增生
图3-3-8 合并膀胱结石、膀胱憩室内结石（CT平扫）
图3-3-9 合并膀胱结石
图3-3-10 同一患者合并尿道结石
图3-3-11 钬激光碎尿道结石
图3-3-12 碎石堆积在精阜前
图3-3-13 同一患者合并膀胱憩室
图3-3-14 憩室内结石外观类似膀胱结石
图3-3-15 碎石一半，结石呈三层结构
图3-3-16 进一步碎石
图3-3-17 同期治疗憩室
【术后处理】
保留导尿1～2天，适当应用抗生素。
【并发症防治】
1.膀胱黏膜损伤 膀胱黏膜损伤多发生在浑浊的膀胱灌注液中操作，视野不清，碎石钳钳夹结石时夹着膀胱黏膜引起。小的膀胱黏膜损伤，无需特殊处理。大的膀胱黏膜损伤，出血严重者要电凝止血。如能在充盈膀胱下 （膀胱黏膜皱襞消失），随时更换膀胱内灌注液，整个操作在窥视下进行，即可预防膀胱黏膜损伤。
2.膀胱穿孔 膀胱穿孔比较少见，是严重并发症，如为腹膜外穿孔只需保留导尿，引流尿液；如腹腔内穿孔需行开放手术修补。
图3-3-18 切除憩室内侧壁
图3-3-19 扩大憩室切口
（经 浩 刘定益）