四、内镜手术方法
（一）经尿道等离子膀胱肿瘤切除术（transurethral plasmakinetic resection of bladder tumor）
随着科学技术的发展，目前应用普通电源的经尿道膀胱肿瘤切除术已很少应用，当前常用经尿道等离子膀胱肿瘤切除术。等离子技术是应用高频电流通过生理盐水形成局部控制回路原理对肿瘤组织进行切割。经尿道等离子膀胱肿瘤切除具有如下优点：①整个手术过程均采用生理盐水冲洗，术中创面即使吸收也是生理盐水，不会发生电切综合征。②由于高频电流在局部控制回路，手术时不用负极板，对装有心脏起搏器的患者没有影响。③等离子电切环与其自身回路电极之间形成一个高热能等离子球体，电切环不需与组织直接接触，只要组织进入这一等离子球体即可被气化切除，因而有很好的止血作用。④手术中电切环上无组织凝块，可以缩短手术时间。
1.术前准备
（1）手术前对膀胱肿瘤患者应该进行血常规、血清电解质、肌酐、尿素氮及凝血指标检测等。任何检测指标的紊乱均要在手术前得到纠正。手术前必须证实尿液培养无菌。术前应该详细了解患者病史、影像检查资料和体格检查以判断肿瘤侵犯程度。
（2）肺部X线摄片、肝肾B超检查和静脉肾盂造影，以排除上尿路肿瘤和了解有无远处转移。如患者对造影剂过敏或严重肾功能损害者可行逆行肾盂造影以了解上尿路情况。
（3）盆腔CT或MRI检查有助于了解膀胱肿瘤的大小、浸润膀胱壁的深度，知晓是否侵犯邻近器官。
（4）常规膀胱镜检查和活检，了解肿瘤数目、大小、部位、肿瘤有无蒂及蒂的大小、肿瘤与输尿管开口的距离，活检了解肿瘤的分级。
（5）术前给予普通灌肠。术前半小时膀胱内灌注抗癌药物。
（6）常规预防性静脉应用抗生素。
2.麻醉和体位 腰椎管麻醉或喉罩全身麻醉。患者取截石位，臀部尽量靠手术床边缘，两下肢尽量分开，防止腘窝过度受压，妥善固定，便于手术操作。
3.经尿道等离子顺行膀胱肿瘤切除手术方法
（1）应用Olympus等离子双极电切镜（图3-2-6），Olympus电视监视系统。先用生理盐水充盈膀胱（通常是150～200ml），使膀胱皱襞消失即可（图3-2-7），不能过度充盈膀胱，如膀胱过度扩张，膀胱壁变薄，电切时容易穿孔。手术过程中采用适当流量生理盐水持续冲洗，这样可以保持膀胱内的清晰度，膀胱肿瘤位置也不改变，同时膀胱壁的厚度也无大的变化，从而降低手术中膀胱切穿的危险，在膀胱肿瘤切除前应该仔细全面地检查膀胱，了解膀胱肿瘤的部位、大小、形态、数目及肿瘤与输尿管开口的关系。
图3-2-6 Olympus等离子电切镜鞘和工作柄
图3-2-7 正常膀胱黏膜
（2）对肿瘤比较小（<1cm），且肿瘤有蒂，基底部可完全显露者，可将等离子电切环从肿瘤顶部或侧方越过肿瘤，置于肿瘤基底部的后方（图3-2-9），采用回拉式的顺行切除法，直接从肿瘤基底部切除，切除范围包括全部肿瘤和肿瘤基底部的浅肌层，再补充切除或电灼肿瘤边缘1～2cm正常膀胱组织。在处理肿瘤的基底时应是电切到近深肌层，而不是电灼肿瘤的基底，因电灼组织的炭化层会保护肿瘤的基底组织，手术后残留的肿瘤会复发，还有可能刺激肿瘤，引起肿瘤恶性程度的升级。
（3）对比较大的或基底宽的肿瘤手术时要有一定的顺序，先切除肿瘤前面、上面的外凸部分，再切肿瘤后上方的外凸部分，依次一片一片地切下来，也可以从肿瘤的一侧由浅入深，分块、分次逐步切向对侧顺行切除（图3-2-8～图3-2-14），如有明显出血，应该充分止血后继续切割残留肿瘤（图3-2-12），并且仔细观察，切除所有残留的膀胱肿瘤（图3-2-13）。在切到近膀胱壁时，电切环移动的方向一定要与膀胱弧形轮廓相适应，从深肌层表面弧形移动切除肿瘤（图3-2-14），否则容易切过深或切穿膀胱壁（图3-2-18～图3-2-20），肿瘤切除完毕后电灼膀胱肿瘤周边1.5cm正常膀胱黏膜，最后观察切除创面无活动出血，确定对输尿管开口无损伤（图3-2-17），退出电切镜。
图3-2-8 膀胱侧壁肿瘤
图3-2-9 电切环放于肿瘤后
图3-2-10 顺行切除肿瘤右侧组织近深肌层
图3-2-11 依次顺行切除肿瘤残余组织
图3-2-12 肿瘤残余组织出血
图3-2-13 切除肿瘤后方残留肿瘤
（4）如术中肿瘤供应血管出血，影响到手术视野，可凝固肿瘤供应血管后继续切除边缘残留肿瘤组织，当出血明显，又无法看见肿瘤出血的供应血管时，可切除出血处旁边的肿瘤组织，显露出血血管后再进行止血，也可尽快切除掩盖肿瘤基底旁肿瘤组织，显露肿瘤基底后切除大部分肿瘤基底部，阻断肿瘤的血供，可以明显减少切除残留肿瘤时的出血。
图3-2-14 切除面已近深肌层
图3-2-15 电灼肿瘤边缘1.5cm正常膀胱黏膜
图3-2-16 切除肿瘤后全貌
图3-2-17 左下方输尿管开口无损伤
图3-2-18 膀胱深肌层外组织
图3-2-19 膀胱肌层外疏松结缔组织
图3-2-20 膀胱穿孔，可见黄色脂肪，左侧一小气泡
（5）用Ellik冲洗器把切除的肿瘤组织吸出后供病理检查。
（6）待肿瘤切除后在其基底部可再切一层，作为获取的独立标本用于判断肿瘤的浸润深度，肿瘤切除完毕后有时可清楚地显示膀胱的肌层（图3-2-14）。
4.经尿道等离子逆行膀胱肿瘤切除手术方法 在切割膀胱肿瘤时把电切环放在肿瘤的近侧（图3-2-21），采用电切环向肿瘤远侧倒推的方法，依次从前侧向后侧沿膀胱的弧形面近深肌层表面向前推行，逐步切除肿瘤（图3-2-22～图3-2-24），待完全切除肿瘤组织后电灼肿瘤周围1.5cm膀胱黏膜（图3-2-15，图3-2-25），为了解切除肿瘤边缘有无肿瘤残留，可在术毕对肿瘤切缘进行活检（图3-2-26）。该方法通常用在肿瘤较大或肿瘤遮盖基底部，而术者想尽早显露肿瘤基底或在切除肿瘤过程中，切割肿瘤时出血又难以发现出血肿瘤血管时，可通过推进式的逆行切除法尽快显露肿瘤蒂，通过显露肿瘤蒂部血管来控制切割肿瘤面的出血（图3-2-27，图3-2-28）。
图3-2-21 电切环放在肿瘤的近侧
图3-2-22 从近侧逆行切除膀胱肿瘤
图3-2-23 膀胱残存肿瘤
图3-2-24 逆行切除膀胱残存肿瘤
图3-2-25 电灼肿瘤基底边缘1 cm膀胱黏膜
图3-2-26 肿瘤切缘活检
图3-2-27 肿瘤动脉出血
图3-2-28 逆行切除以显示肿瘤蒂
5.经尿道膀胱肿瘤整块切除术 应用等离子针状电极整块切除膀胱肿瘤有其独特的优势。优势之一是针状电极的尖端小、组织接触面小（图3-2-29），闭孔神经反射发生机会明显较少，即使发生损伤也小，不易发生膀胱穿孔。优势之二是解剖性完整切除肿瘤，最大限度保留膀胱标本的黏膜层、黏膜下层和肌层，有利于病理分期。优势之三是最大限度减少破碎肿瘤组织在膀胱内漂浮，减低潜在肿瘤组织在创面种植的机会。根据文献报道，膀胱肿瘤整块切除术与通常的TURBT比较1年肿瘤复发率差异无统计学意义，24个月膀胱肿瘤整块切除术组肿瘤复发率显著低于TURBT组，但长期效果还有待随访。膀胱肿瘤整块切除术不足之处是此方法不适合大的膀胱肿瘤，因为切除的大肿瘤难以取出，必须用电切环切碎漂浮在膀胱的肿瘤，很费时间，或者应用组织粉碎器才能把肿瘤组织取出。
经尿道膀胱肿瘤整块切除术操作方法如下。
图3-2-29 针状电极头端
（1）采用Olympus等离子电切镜，外鞘F26，12°观察镜，等离子双极模式电切功率280 W，电凝功率100 W。在生理盐水持续冲洗下观察膀胱全貌后用Olympus等离子针状电极在显露的肿瘤基底边缘约0.5 cm处行环绕点状电切，深度近深肌层达到封闭膀胱肿瘤外周血管的作用，也可作为腔内剜除膀胱肿瘤的标记（图3-2-30～图3-2-33）。
图3-2-30 膀胱侧壁尿路上皮癌
图3-2-31 针状电极在肿瘤左侧距离肿瘤0.5cm做标记
（2）在肿瘤前方横断已点状电切的黏膜和肌层，在标记范围内，利用针状电极在膀胱肌层与半透明纤维结缔组织之间的疏松间隙由近向远逆行推进，进行点、切、推、挑和勾的钝性分离手法和结合锐性切割的方法把膀胱肿瘤基底部完全掀起（图3-2-34～图3-2-38），离断膀胱肿瘤蒂部，切断肿瘤与部分正常膀胱黏膜，完整切除膀胱肿瘤，肿瘤游离于膀胱内（图3-2-39）。
图2-2-32 肿瘤左侧做标记线
图3-2-33 肿瘤右侧做标记线
图3-2-34 切、推、挑膀胱肿瘤基底
图3-2-35 继续切、推膀胱肿瘤基底部
图3-2-36 继续推、挑膀胱肿瘤基底
图3-2-37 仅仅留下一点正常黏膜与肿瘤连接
图3-2-38 肿瘤被完全剜除
图3-2-39 游离在膀胱内的肿瘤
（3）用针状电极切除肿瘤后，可换用球状电极电凝肿瘤边缘1～1.5 cm膀胱黏膜（图3-2-15，图3-2-40），如肿瘤切除面有出血可进行球状电极电凝止血（图3-2-41），对膀胱侧壁、三角区肿瘤的患者术毕必须观察和了解输尿管开口情况（图3-2-42）。
（4）对小的肿瘤可用针状电极联同镜鞘把肿瘤一起勾出（图3-2-43），对大的、超过2cm的肿瘤在分离肿瘤基底部时，掀起肿瘤后，保留部分黏膜肌层与肿瘤相连，再用电切环在无血状态下分块切除肿瘤和肿瘤残留基底。
图3-2-40 用球状电极电灼肿瘤边缘的膀胱黏膜
图3-2-41 球状电极电灼肿瘤基底止血
图3-2-42 观察输尿管开口无损伤
图3-2-43 针状电极钩住肿瘤连同镜鞘一同拉出尿道（肿瘤已拉到镜头）
（5）保留导尿管，根据手术创面出血情况决定是否膀胱持续冲洗。
6.特殊情况膀胱肿瘤的切除方法
（1）输尿管口旁膀胱肿瘤切除法：切除输尿管口旁膀胱肿瘤要特别小心，要防止电切后因瘢痕增生造成输尿管口梗阻。①治疗前应经输尿管开口插入一段输尿管导管、导丝或置入双J管，可以防止切除肿瘤和部分输尿管壁时过多输尿管口损伤（图3-2-44），同时可避免肿瘤切除后找不到输尿管开口。②在切除输尿管口附近膀胱肿瘤时避免切割超过输尿管壁内段的1/3。③术后经输尿管开口插入双J管（图3-2-45），作为输尿管支架引流，有利于切除输尿管开口的黏膜化，减少输尿管开口狭窄。经输尿管开口插入输尿管导管、导丝或置入双J管后切除输尿管膀胱壁内段肿瘤存在癌细胞反流的风险。
（2）膀胱前壁肿瘤切除法：膀胱前壁肿瘤切除有一定的难度，因头端为12°的电切镜难以观察到膀胱前壁肿瘤的全貌（图3-2-46，图3-2-47）。①操作时要压低电切镜的尾部。②可适当放出一些膀胱冲洗液，减少膀胱充盈，同时请助手在耻骨联合上方用手向下压迫下腹部，使膀胱前壁肿瘤下移，便于完整顺行切除膀胱肿瘤（图3-2-48，图3-2-49）。
图3-2-44 输尿管口旁肿瘤，术前置入双J管
图3-2-45 切除肿瘤和部分输尿管壁（安置双J管）
（3）膀胱多发肿瘤经尿道等离子切除方法：①先切除小的或容易切除的肿瘤，大的肿瘤留到后面切除，因为先切大肿瘤会出血而影响视野或出现其他并发症而影响其他部位肿瘤的切除或遗漏小的肿瘤的切除。②注意对先切除肿瘤处彻底止血后再进行下一个肿瘤的切除。③对位于膀胱侧壁肿瘤通常放在最后切除，因切除膀胱侧壁肿瘤时容易引起闭孔神经反射，会导致膀胱穿孔而影响其他肿瘤的切除。
图3-2-46 显示部分膀胱前壁肿瘤
图3-2-47 电切镜难以观察到膀胱前壁肿瘤全貌
图3-2-48 设法显示前壁肿瘤
图3-2-49 完全切除显露的肿瘤(https://www.daowen.com)
7.膀胱肿瘤合并其他疾病的内镜手术
（1）膀胱肿瘤合并膀胱结石的内镜手术：因膀胱肿瘤合并膀胱结石患者的膀胱结石往往不很大（图3-2-50），碎石花费时间也不长，通常是碎石后切除膀胱肿瘤，去除膀胱结石后有利于更好显露膀胱肿瘤，有利于膀胱肿瘤的切除，但术后要注意膀胱肿瘤的病理检查，因膀胱结石合并膀胱肿瘤的患者术后发现有一定比例的膀胱腺细胞癌或鳞状细胞癌患者。
图3-2-50 膀胱肿瘤合并结石
（2）膀胱肿瘤合并前列腺增生的内镜手术：对膀胱肿瘤合并前列腺增生患者（图3-2-51），目前针对两种疾病同时手术还是分期手术尚无准确的风险评估。一般认为在前列腺电切术中发现小的乳头状肿瘤可同期切除，对体积比较大的或浸润性膀胱肿瘤应尽量避免同期手术。对于手术前发现的肿瘤，除非必要，尽量避免同期行前列腺电切术。
图3-2-51 膀胱肿瘤合并前列腺增生
8.经尿道等离子膀胱肿瘤切除术注意要点
（1）对直径<1cm肿瘤可以把电切环置于肿瘤基底部连同肿瘤下方浅肌层同时切除。对于瘤体大而基底宽的膀胱肿瘤，可从肿瘤表面由一侧到另一侧、由浅入深分块切割，在切除大的血供丰富的宽基底肿瘤时往往出血较多，对大的出血应该立即电凝止血后再进一步手术切割，如果电凝无效，可设法尽快切除肿瘤蒂旁的肿瘤组织，显露肿瘤蒂部，切除大部分肿瘤蒂部，阻断肿瘤血供，可取得很好的止血效果，否则出血会造成视野模糊，影响继续手术。
（2）膀胱前壁肿瘤难以显示，通过助手在耻骨上压迫膀胱帮助显示肿瘤，以利切除。对膀胱顶壁肿瘤可把电切环折成钝角，采用垂直电切方法，小心腹膜内穿孔。
（3）为防止肿瘤切除中闭孔神经反射引起膀胱穿孔，术前应用1%～2%利多卡因局部阻滞麻醉闭孔神经，虽然不能完全避免闭孔神经反射发生，但可减轻闭孔神经反射的强度。
（4）在多发膀胱肿瘤切除中，先切除小肿瘤，后切除大肿瘤，最后切除膀胱侧壁的肿瘤。一旦发生闭孔神经反射造成膀胱穿孔，难以发现动脉出血处时，可以尽快切除穿孔处部分近侧膀胱壁，扩大膀胱破损处，寻找出血动脉，进行止血。
（5）如手术过程中出现膀胱穿孔，又出现无法进行有效的电凝止血的动脉出血，应该进行开放手术止血。
（6）经尿道切除膀胱肿瘤手术的关键是掌握切除的深度，切除太深会并发膀胱穿孔，切除太浅容易导致复发。掌握深度标准是：将肿瘤连同肿瘤下方的部分肌肉组织同时切除，然后再进行肿瘤基底可疑部分做补充切除和电凝。对T2a的肿瘤应切除到达深肌层（图3-2-15，图3-2-25），如果切除到膀胱肌层外疏松结缔组织或见到脂肪，则已发生穿孔（图3-2-19，图3-2-20）。
9.手术后处理
（1）术后常规留置三腔导尿管引流膀胱，是否膀胱持续冲洗根据尿液颜色决定，如尿色红则采用膀胱持续冲洗，如颜色淡红或微红则不用膀胱持续冲洗。一般保留导尿5～7天后拔除。
（2）手术后可应用止血药物和抗生素，用于协助止血和预防感染。
（3）术后7天应用抗肿瘤药物进行膀胱灌注，以后按常规方法进行抗肿瘤药物膀胱灌注，持续1～2年，以预防肿瘤复发。
（4）定期膀胱镜复查。不管应用何种抗肿瘤药物进行膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发，膀胱肿瘤的复发率仍然比较高，因而膀胱镜复查是必不可少的。通常手术后1年内每3个月复查一次。如1年无复发，可改为6个月复查1次，持续3年，以后每3年复查1次，如随访期间出现镜检或肉眼血尿，应随时进行膀胱镜检查。
10.并发症处理
（1）术后出血：经尿道等离子膀胱肿瘤切除术后出血常见原因是肿瘤切除不彻底或术中止血不充分引起，在膀胱肿瘤切除后，由于手术创面不整齐，应该注意出血点多隐蔽在凹陷的膀胱壁内，需仔细显露出血点，充分止血。常见术后晚期膀胱出血，多由大面积电凝后形成的焦痂脱落引起。经尿道等离子膀胱肿瘤切除术后出血的临床表现是手术后流出的膀胱冲洗液较红，或患者感到下腹胀，冲洗液从导尿管边流出，提示膀胱内引流不通畅、导尿管阻塞，可采用大的注射针筒进行导尿管抽吸，去除导尿管内小血块，如不成功可更换导尿管，如膀胱出血量少可通过保留导尿便于膀胱收缩，给予膀胱持续冲洗以免血块形成，加以止血药物的应用往往能达到止血的效果。如仍然不能成功止血，则需要在麻醉下通过电切镜用Ellik冲洗器把血块抽吸干净，并给予进一步止血处理。如出血仍然较多，通过电切镜又难以找到出血点或电凝无效的大血管出血应改为开放手术。
（2）膀胱穿孔：膀胱穿孔是TURBt术中比较常见的并发症，发生率为1.6%～2.5%。83%～88%的膀胱穿孔为腹膜外型（图3-2-52）。切得太深和闭孔神经反射是膀胱穿孔的主要原因，此外膀胱穿孔与膀胱过度充盈，膀胱壁变薄有关，通常膀胱充盈150 ml足够手术操作。膀胱腹膜外穿孔不大，膀胱周围渗出不多时，可采用保留导尿7～10天的保守治疗，保持引流通畅，防止尿液继续外渗；当膀胱周围外渗液或后期并发脓肿时应该在B超引导下进行穿刺引流。腹腔内型穿孔比较少见，大多是在电切膀胱顶、后壁肿瘤过深引起。腹腔内型穿孔约占膀胱穿孔的17%。判断腹腔内型穿孔的主要依据是：①视野突然不清，灌注液进入量多于出量。②电切镜可通过膀胱穿孔处进入腹腔，可以看见肠襻、大网膜。③患者感到腹胀，体格检查感到腹部隆起。④如B超发现大量腹水即可确诊。发生腹腔内型穿孔应行开放手术处理，吸出腹腔内液体，冲洗腹腔，检查肠道有无损伤，修补膀胱穿孔。
图3-2-52 膀胱壁外脂肪
（3）膀胱内气体爆炸：电切或电凝组织过程中会产生可燃性气体，通常聚集在膀胱顶部，氧气主要通过空气带入，爆炸的发生是在可燃性气体与氧气按一定比例混合的条件下，往往在对膀胱颈部或膀胱前壁肿瘤进行电切或电凝时发生。如气体爆炸引起膀胱黏膜损伤或腹膜外破裂，无严重出血和尿外渗，只要保留导尿，保持引流通畅即可。如系膀胱腹膜内破裂，往往膀胱裂口比较大而不规则，需要开放手术修补。预防措施是手术中经常排空膀胱和改变手术台倾斜度来减少气泡积聚或使气泡离开手术区域。
（4）肾积水：通常是经尿道等离子切除输尿管开口旁膀胱肿瘤时损伤输尿管开口引起，有时会引起一侧或两侧腰部胀痛，同时伴有少尿或无尿，也有的患者无症状，通过B超发现单侧或双侧肾积水。我们体会经尿道等离子膀胱肿瘤切除输尿管开口旁肿瘤时必须确认肿瘤与输尿管开口之间的关系，如肿瘤距离输尿管开口比较近，可以向输尿管开口逆行插入一段输尿管导管或输尿管导丝，以便在手术过程中辨认输尿管开口和避免输尿管开口损伤。如果手术损伤输尿管开口，可沿导丝放入双J管，保留双J管4～6周，以利膀胱输尿管黏膜的自然愈合，减少输尿管开口的狭窄，避免肾积水。
（二）经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor with holmium laser）
钬激光是具有良好的切割和气化功能的脉冲式激光，能量易被水吸收，切割膀胱肿瘤作用确切，又比较安全、止血好、操作便捷，近年来深受青睐，钬激光可同期处理膀胱结石，100W钬激光还可同期处理前列腺增生。手术应用科医人100W钬激光机（图3-2-53），500μm光纤，Olympus等离子电切镜操作手件（图3-2-54），经尿道钬激光膀胱肿瘤切除法是在生理盐水灌注下进行，手术适应证、禁忌证、麻醉方法和体位与经尿道等离子膀胱肿瘤切除术类同，调节钬激光20～40 W功率（1.5～2.0J，15～20Hz）。
图3-2-53 科医人100W钬激光机
图3-2-54 Olympus激光操作手件
1.经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术
（1）应用Olympus电切镜和激光操作手件进入膀胱时同经尿道等离子膀胱肿瘤切除手术方法一样全面观察尿道和膀胱，对<1cm 膀胱肿瘤，可用光纤距膀胱肿瘤蒂正前方约1.5cm “正常”膀胱黏膜做标记（图3-2-55），从标记开始逐渐由浅入深地气化切割肿瘤和止血，直到近深肌层（图3-2-56），沿深肌层表面弧形逐步完整切除肿瘤 （图3-2-57～图3-2-62）。对大的膀胱肿瘤，尽可能先找到肿瘤蒂，用光纤从蒂边缘开始切割，平行于深肌层表面切割肿瘤，直到近蒂的对侧边缘，让肿瘤处于“缺血”状态下，再从肿瘤表面开始分次切除肿瘤，最后切除残留肿瘤蒂及气化肿瘤边缘1.5 cm “正常”膀胱黏膜组织。
图3-2-55 肿瘤边1.5cm做标记
图3-2-56 由浅入深地气化、切割肿瘤
（2）如肿瘤过大，无法找到肿瘤蒂，则从肿瘤一侧表面开始分块切割，直到发现肿瘤蒂，再按前述方法进行肿瘤切除。
图3-2-57 肿瘤被翻起
图3-2-58 残留的肿瘤蒂
2.并发症处理
（1）出血：切割到肿瘤血管时会有出血，如出血量少，不影响手术操作，可继续进一步切割。如出血影响手术视野，可以采用把光纤稍微拉出离开肿瘤组织2～4mm进行照射出血点旁组织或降低钬激光功率继续照射（图3-2-59，图3-2-60），来达到止血的目的。如止血无效，可以采用光纤切割出血处边缘肿瘤组织，显露出血的血管，照射血管根部可以达到止血目的。如无法显示出血血管，还可采用钬激光切割肿瘤基底，封闭肿瘤基底血管来达到控制肿瘤出血的目的。
图3-2-59 切除创面止血
图3-2-60 创面止血完毕
（2）膀胱穿孔：膀胱穿孔比较少见。在应用钬激光光纤切割膀胱肿瘤时，切割的方向应沿膀胱壁的弧度移动，避免过度应用光纤对膀胱壁的垂直照射。膀胱穿孔容易发生在钬激光膀胱肿瘤剜除术中。如是腹膜外穿孔，可采用保留导尿，保持引流通畅的保守治疗。如发生腹膜内穿孔，应行手术修补。
（三）经尿道绿激光膀胱肿瘤切除术（transurethral resection bladder tumor with green laser）
绿激光是一种Nd：YAG激光，通过磷酸钛氧钾（KTP）晶体把波长为1064nm的激光转化为532nm的可见绿光，又称为绿激光，具有以下4项优点：①无电场效应，安全性高，不会发生闭孔神经反射，也适合安装心脏起搏器的患者。②激光能量可被氧和血红蛋白高度吸收，而水完全不吸收，产生有效的组织气化效果，具有封闭血管的作用，同时形成1～2nm的凝固带，提高止血效果，手术几乎可在无血的环境下进行。此外，绿激光适合用于服用阿司匹林及华法林等抗凝药的膀胱肿瘤患者。③能够有效凝固膀胱肿瘤蒂部的微血管和淋巴管，不挤压肿瘤，减少癌细胞的转移和扩散机会，且气化组织充分，无炭化组织脱落过程，为此，术后出血概率很低。④KTP绿激光纤除了直出式外，还有侧出式光纤，绿激光束与光纤轴成70°，几乎无盲区，可以处理膀胱前壁和膀胱颈部或膀胱憩室内的肿瘤。经尿道绿激光膀胱肿瘤切除法是在生理盐水灌注下进行，手术适应证、禁忌证、麻醉方法和体位与经尿道等离子膀胱肿瘤切除术类同。术中应注意调节好适当的绿激光能量。
1.手术方法 用瑞尔通（Realton）绿激光系统（图3-2-63），最大功率160W，Realton绿激光纤维，外径600μm（图3-2-64），Olympus电切镜设备和激光操作手件（图3-2-54）。
图3-2-61 切除肿瘤后膀胱深肌层创面
图3-2-62 肿瘤切除后创面
（1）经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术（transurethral vaporization of bladder tumor with green laser）：①安装Realton绿激光手术设备，用Realton绿激光纤及配套智能芯片，安放激光滤光器（滤光片）（图3-2-65），检查器械与设备无误后启动Realton绿激光手术系统，用生理盐水灌注。②在12°镜窥视下进入膀胱，全面观察膀胱各壁，了解肿瘤的部位、数目、大小、基底情况及与输尿管开口之间的关系。③将激光功率调节到60～80 W，把激光光纤通过工作通道送入膀胱。通常是电切镜与光纤同步移动，绿激光光纤距离肿瘤组织为0.5～1mm的有效距离缓慢转动或移动光纤，不要让绿激光束直接接触肿瘤，使绿激光束似喷漆样均匀气化肿瘤（图3-2-66，图3-2-67），避免绿激光束在局部停留时间太长，气化范围包括全部肿瘤和基底的浅肌层及肿瘤基底旁1～2 cm的膀胱黏膜（图3-2-67～图3-2-69）。④止血时可增加光纤与肿瘤组织距离或把绿激光功率降低到30W。⑤手术完毕后可在手术创面再次取活检，以便了解有无肿瘤残留。⑥冲洗出膀胱内残留组织后保留导尿。通常术后不用膀胱持续冲洗。
图3-2-63 Realton绿激光手术系统
图3-2-64 Realton绿激光光纤
图3-2-65 CCD激光滤光器（滤光片）
图3-2-66 喷漆样均匀气化肿瘤
图3-2-67 绿激光气化肿瘤创面
图3-2-68 用光纤蹭掉表面凝固层后再气化
图3-2-69 绿激光手术后创面
（2）经尿道直出绿激光膀胱肿瘤剜除术（transurethral en bloc enucleation of bladder tumors with front-firing green laser）：①安装和检查器械与设备无误后用生理盐水灌注。②在12°镜窥视下进入膀胱，全面观察膀胱各壁，了解肿瘤的部位、数目、大小、基底情况及与输尿管开口之间的关系。③将激光功率调节到60W，把绿激光直输光光纤通过工作通道送入膀胱。④距肿瘤基地或蒂约1.5 cm处标记剜除范围，如有卫星灶可扩大标志范围（图3-2-70～图3-2-72）。⑤从近光纤头端标记开始。向两旁标记线采用掘地式连续切割，边切边推，左右开弓，在沿深肌层表面形成切面，始终沿同一平面在肿瘤基底部施加轻微的上挑动作，逐渐向肿瘤对侧进行气化，可以清晰地观察到肿瘤基底与膀胱壁气化工作面之间的关系，直到完整剜除肿瘤（图3-2-73～图3-2-78）。⑥取出肿瘤，气化创面周围1～1.5 cm膀胱黏膜后取出肿瘤（图3-2-79，图3-2-80）。⑦保留导尿。通常术后不用膀胱冲洗。
图3-2-70 绿激光对准肿瘤膀胱尿路上皮癌
图3-2-71 在瘤蒂边缘1.5cm做标记
图3-2-72 在瘤蒂边缘1.5cm做标记（包括卫星灶）
图3-2-73 从标记处气化
图3-2-74 绿激光气化肿瘤基底
图3-2-75 推剥肿瘤基底
图3-2-76 进一步推剥肿瘤基底
图3-2-77 肿瘤剜除后膀胱深肌层
图3-2-78 肿瘤剜除后深肌层创面
图3-2-79 气化肿瘤边缘黏膜
图3-2-80 气化肿瘤边缘黏膜1.5cm
如考虑膀胱肿瘤浸润比较深，且肿瘤<2cm又位于膀胱的两侧或膀胱三角区，可行膀胱肿瘤完全剜除手术。
（3）根治性经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术（radical transurethral vaporization of bladder tumour with green laser）：根治性经尿道膀胱肿瘤电切术治疗肌层浸润性膀胱癌逐渐成为保留膀胱的主要手术方式。根治性经尿道膀胱肿瘤电切术要求全层切除肿瘤到膀胱壁外的脂肪层和肿瘤基底部1～2cm的正常膀胱黏膜。①气化标记线周围1～1.5 cm膀胱黏膜，沿膀胱肿瘤一圈标记处加深气化到深肌层，从肿瘤近侧直接切穿膀胱壁，进入膀胱壁外纤维结缔组织，也可切到脂肪层面，显露膀胱肿瘤壁，用镜鞘前端向前、向上和左右摆动，分离膀胱壁（图3-2-81，图3-2-82），如有出血，可以拉远光纤距离或减少功率进行止血（图3-2-83）。②沿标记线气化切割膀胱壁（图3-2-84）。③直到带肿瘤的膀胱壁与正常膀胱剩下的一点连接，可用光纤在连接处上方或下方切割、离断膀胱肿瘤（图3-2-85～图3-2-87）。④取出肿瘤。⑤保留导尿。通常术后不用膀胱冲洗。
图3-2-81 分离膀胱壁
图3-2-82 膀胱壁后纤维结缔组织
图3-2-83 绿激光止血
图3-2-84 沿标记线气化切割膀胱壁
图3-2-85 肿瘤仅留少许边缘与膀胱壁胱相连，肿瘤已被光纤挑起
图3-2-86 在残留肿瘤与正常膀胱壁间切割
图3-2-87 漂在膀胱内的膀胱肿瘤
2.手术注意事项
（1）经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术中操作技巧和注意事项：①绿激光适合≤2cm的膀胱肿瘤，对体积小（≤1cm）、有蒂的小肿瘤，可以从肿瘤蒂气化离断肿瘤。对较大的肿瘤不要先从基底部离断，避免离断大的瘤体在膀胱内漂移，增加手术难度和时间。②对较大的肿瘤的气化从肿瘤的一侧开始，然后向肿瘤的中部和对侧以及肿瘤的基底逐步推进，也不要蜻蜓点水样多处气化，以减少出血风险，避免肿瘤凝固层包裹肿瘤，降低和减慢气化速度。当肿瘤表面凝固层形成而影响绿激光气化速度时，可用光纤或镜鞘头端蹭掉肿瘤表面的凝固层后再气化，可以明显提高对残留肿瘤的气化效果（图3-2-68）。③当碰到血供丰富的大肿瘤，存在较粗的肿瘤滋养动脉，在肿瘤气化过程中会出现止血困难的情况，应该先用激光气化凝固出血周围组织，再移向出血点，如采用激光直接对着出血点的气化止血效果差。可选择从肿瘤基底或蒂进行气化，从而消除肿瘤出血的来源。绿激光在止血方面不如电凝止血效果的及时和高效。④如是多发肿瘤，应先气化体积比较小的肿瘤，将体积最大的肿瘤放在最后处理，因随着气化的进行，手术创面边缘附近膀胱黏膜下会出现大小不一的出血点，以至于误判为小肿瘤。⑤术后保留导尿管。
（2）经尿道直出绿激光束膀胱肿瘤剜除术中操作技巧和注意事项：①如绿激光纤头端无法接触的膀胱肿瘤则不适合直出绿激光肿瘤剜除术，只能用侧出绿激光束气化切除膀胱肿瘤。②应用激光照射切割的角度不应该平行膀胱壁，而是一个轻微向膀胱壁内的倾斜角度，一旦形成气化工作面，可沿形成气化的工作面向前施加一个十分轻微的上挑动作，这样可以清晰地观察到肿瘤离断面与膀胱壁气化面之间的关系，有利于及时调整光纤角度，确定气化的程度。③剜除肿瘤时避免过度充盈膀胱，注意调整生理盐水灌注速度，以减少膀胱穿孔的风险。④在肿瘤剜除之前应对肿瘤大小进行评估，如肿瘤体积较大，应在近肿瘤基底对侧边缘完全离断前把瘤体表面气化，以缩小肿瘤体积，最后离断肿瘤基底（图3-2-85，图3-2-86），用Ellik把肿瘤完全吸出。
（3）根治性经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术中应该注意事项：①注意尽量缩短手术时间，在肿瘤边缘1.5cm处做标记时，把标记线加深到深肌层，在经标记线前端进入膀胱壁外纤维结缔组织，快速经进入膀胱外间隙，分离膀胱后间隙，沿深入深肌层的标记线快速气化、切割，可以用最短的时间沿标记线把肿瘤切除。②为避免膀胱穿孔处的过多冲洗生理盐水吸收可采用降低冲洗液的高度或减少进水速度。③根治性经尿道绿激光膀胱肿瘤气化术后结合化疗或放疗可以达到根治性膀胱切除相似的生存率，同时使得>70%的患者保留膀胱。
（4）Realton绿激光设备使用注意事项：①在设备开机之前连接好脚踏板；②手术前5分钟开机预热；③当光纤退出操作镜，一定要把机器设备处于“待机”模式，避免绿激光对使用者的损伤；④中途更换光纤，应将机器设备定为“待机”模式，再点击“更换光纤”完成光纤的更换。
（5）并发症及处理同钬激光膀胱肿瘤的内镜手术治疗。