经尿道输尿管镜检查技术
（一）适应证和禁忌证
1.适应证 ①上尿路血尿原因不明者；②上尿路尿液脱落细胞阳性，而影像学阴性者；③影像学提示上尿路充盈缺损或梗阻者；④腔内手术治疗上尿路肿瘤随访者。
2.禁忌证 ①严重出血性疾病；②不能耐受手术或麻醉者；③急性尿路感染者；④膀胱容量<50 ml 者。
（二）术前准备
1.麻醉 蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。
2.体位 通常采用截石位。也可采用健侧下肢抬高，患侧下肢放低的改良截石位，骨盆向患侧倾斜，可使输尿管开口与输尿管镜的角度由锐角变成钝角，导丝和输尿管镜相对容易插入输尿管。
（三）手术步骤
1.输尿管镜进镜方法 输尿管是比较脆弱的组织，操作者应熟悉输尿管的解剖。输尿管镜进入输尿管腔后，推进过程中始终要保持输尿管腔或部分管腔位于视野中，以减少并发症。
（1）选用适当口径的输尿管硬镜，头端涂有润滑油后，经尿道进入膀胱，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口（图4-3-1）。
（2）输尿管镜靠近输尿管开口，由工作通道向输尿管口内置入导丝（图4-3-2）。
（3）旋转镜体180°，头端斜面向上，挑起导丝，拉长输尿管开口（图4-3-3），在持续灌注下输尿管口会张开，输尿管镜可进入输尿管壁内段（图4-3-4），此时术者有一定程度的紧束感。
图4-3-1 输尿管开口
图4-3-2 导丝插入输尿管口
图4-3-3 挑起导丝，拉长输尿管开口
图4-3-4 输尿管壁内段
（4）进入输尿管口后，由于输尿管镜面紧贴输尿管黏膜，会出现视野不清，此时可增加灌注压力，输尿管镜再进入1.5～2 cm，可见宽敞、光滑的输尿管腔，这是通过输尿管壁内段的重要标志（图4-3-4）。
（5）进入输尿管骨盆曲，管腔比较大（图4-3-5），可降低灌注流量。始终保持输尿管腔在视野中，逐渐推进输尿管硬镜。当看到输尿管后壁有脉冲式搏动时，这是输尿管界曲的标志（图4-3-6），此时下压输尿管镜操作端，使输尿管镜头端抬高，即可看清输尿管界曲管腔。
图4-3-5 骨盆曲管腔
图4-3-6 输尿管界曲管腔
（6）越过界曲，进入输尿管上段近肾曲处，可以观察到输尿管随着呼吸移动，吸气时输尿管随肾脏下移而成角，呼气时输尿管伸直。此时，应加压灌注液或放低患者上半身，使肾脏向头侧移动再显输尿管管腔。有时输尿管镜前进时，可见输尿管黏膜呈环状隆起并弯曲，形成环形缩窄，这是输尿管肾曲的标志（图4-3-7）。
（7）肾曲处输尿管镜一般难以进入，可采用头低位，沿导丝推进，肾曲会环抱导丝，推进输尿管有阻力（图4-3-8，图4-3-9），如不能进入肾盂，可插入两根导丝（图4-3-10，图4-3-11），肾曲处会出现间隙，此时输尿管镜沿两根导丝推进，可安全进入肾盂。(https://www.daowen.com)
图4-3-7 输尿管肾曲管腔
图4-3-8 一根导丝通过肾曲
图4-3-9 肾曲环抱导丝
图4-3-10 二根导丝通过肾曲后出现腔隙
图4-3-11 肾曲处通过二根导丝后出现腔隙
（8）超越肾曲即进入肾盂，进入肾盂后可以观察到大部分肾盂和肾上盏（图4-3-12，图4-3-13）。
2.经尿道输尿管镜检查注意事项
（1）输尿管镜进镜困难的原因：如输尿管开口较细，进镜困难，可用输尿管扩张管或用输尿管扩张鞘的内芯沿导丝直接扩张输尿管开口（图4-3-14）。如果直接扩张输尿管开口无效，可留置双J管1～2周，进行被动扩张，择日再进行输尿管内检查或手术操作。对特别小的输尿管开口或输尿管壁内段狭窄者也可采用超细输尿管肾镜（4.5/6.5Fr），或采用沿导丝扩张输尿管开口和扩张输尿管壁内段的方法后进镜。输尿管局部狭窄，通过置入导丝后用输尿管镜扩张，如输尿管镜无法超越狭窄，可采用气囊扩张或输尿管狭窄内切开后进镜，对严重、长段输尿管狭窄或输尿管壁僵化的患者应终止输尿管镜手术，若强行推进输尿管镜会引起输尿管黏膜撕脱、穿孔、撕裂或离断等意外（图4-3-15，图4-3-17～图4-3-19）。
图4-3-12 肾盏
图4-3-13 肾上盏
图4-3-14 输尿管扩张管扩张
（2）输尿管镜视野不清：遇有视野不清多因光源或镜体的问题，如输尿管镜头端紧贴输尿管壁，输尿管扭曲，输尿管黏膜出血也会导致视野不清，可分别通过调节光源、更换输尿管镜、增加灌注压力、调节体位或插入导丝、取出血块的方法多能解决问题。
图4-3-15 输尿管狭窄，黏膜苍白、僵硬（内有导丝）
图4-3-16 导丝从结石下方黏膜下假道通过
图4-3-17 输尿管穿孔，看见输尿管腔外脂肪（内有导丝）