输尿管狭窄的内镜手术
【概述】
输尿管狭窄分为先天性输尿管狭窄和继发性输尿管狭窄，先天性输尿管狭窄包括肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管口膨出、输尿管瓣膜等先天性输尿管疾病；继发性输尿管狭窄主要由输尿管损伤和炎症引起，输尿管炎症中以继发于结石、慢性炎症、放射、肿瘤和腹腔炎症者比较常见；输尿管损伤中以输尿管手术、输尿管镜检查、输尿管镜碎石、输尿管插管及体外冲击波碎石等因素引起的比较常见，而在外科、妇科的直肠癌根治术、子宫切除术损伤输尿管形成的继发狭窄也是常见因素之一。目前治疗输尿管狭窄的常用工具是冷刀、输尿管镜扩张、气囊导管扩张、钬激光内切开和电刀内切开等。冷刀内切开总体成功率是62%～80%，虽然冷刀无热损伤，但无止血效果，且需要比较粗的输尿管镜（F10-11）。钬激光穿透深度浅，气化切割性能好，可以很好地气化切割瘢痕组织，而且创面修复快，不容易复发，还可同期治疗输尿管结石。一般钬激光治疗输尿管狭窄成功率在76.5%～83%。Gnessin等报道用钬激光治疗输尿管狭窄，经平均27个月随访，总有效率82.0%，Xu等用气囊导管扩张法治疗输尿管狭窄，经平均24个月随访，总有效率71.0%。
1.适应证
（1）输尿管良性狭窄。
（2）输尿管狭窄段长度<2cm者。
2.禁忌证
（1）输尿管狭窄长度>2cm或完全闭塞。
（2）输尿管腔外因素引起的输尿管管腔狭窄。
（3）输尿管狭窄侧肾的肾小球滤过率<10%。
（4）肾重度积水。
【术前准备】
IVP、CTU、逆行肾盂输尿管造影、肾盂顺行造影或逆行肾盂输尿管造影联合肾盂顺行造影，了解输尿管狭窄的部位、长度、程度和范围。麻醉方法和体位与本章输尿管镜检查技术类同。
【手术步骤】
1.输尿管硬镜镜体扩张法 在输尿管硬镜窥视下，用导丝通过输尿管狭窄段，输尿管硬镜沿导丝上行至狭窄处，输尿管硬镜头端缓慢沿导丝向前推进，让镜体超过狭窄段，并且在狭窄处保留5分钟，再退出输尿管镜，术毕安放7～8Fr双J管，保留4～6周。该方法适合输尿管狭窄程度较轻和狭窄段比较短的患者，有报道对输尿管狭窄段小于1cm扩张成功率97.1%，狭窄长度在1～2cm，扩张成功率是79.6%。
2.输尿管狭窄段切开术
（1）钬激光治疗输尿管狭窄：在输尿管镜窥视下用导丝通过输尿管狭窄段，作为安全导丝（图4-4-1），用钬激光光纤头端沿导丝由浅入深逐步切开狭窄段（图4-4-2，图4-4-3），切开深度以看到输尿管周围脂肪组织为止（图4-4-4），输尿管硬镜无阻力通过狭窄段伸入到肾盂（图4-4-5），把第二根导丝通过切开的狭窄段宽敞的管腔（图4-4-6，图4-4-7），体外固定导丝，用推进管把两根5Fr双J管沿导丝推入输尿管，通过切开段达到肾盂内，两根双J管在输尿管口外露在膀胱内一个环（图4-4-8）。
图4-4-1 导丝通过狭窄段
图4-4-2 沿导丝切开狭窄段
图4-4-3 进一步切割狭窄段
图4-4-4 切割到狭窄段外脂肪
图4-4-5 肾盂黏膜
图4-4-6 二根导丝通过狭窄段
图4-4-7 切开后宽敞的管腔(https://www.daowen.com)
（2）输尿管壁内段狭窄切开术：用导丝或5Fr输尿管导管通过狭窄的输尿管壁内段（图4-4-9，图4-4-11），在导丝或导管上方用钬激光（图4-4-10）或电刀（图4-4-12）按输尿管走行方向切开膀胱上侧壁的膀胱全层1.5～2 cm，可解除输尿管壁内段狭窄（图4-4-10，图4-4-12），狭窄的壁内段切开后，如仍然不能解决梗阻，可沿导丝通过切开的狭窄口，在窥视下放入输尿管扩张鞘或扩张球囊导管进一步扩张，当输尿管镜在输尿管内无阻力通过时，说明输尿管梗阻已解除，可放入第二根导丝（图4-4-6，图4-4-10，图4-4-12）。分别沿两根导丝先后或同时沿导丝留置二根5 F双J管6～8周，有利于切开部分输尿管膀胱开口处正常黏膜的生长（图4-4-8），安置双J管合适位置是外露在膀胱内双J管的一个环。对输尿管膀胱吻合口狭窄或假道的患者，可通过狭窄口或假道口放入两根导丝或两根输尿管导管后，用钩状电刀在两根导丝或两根输尿管导管之间切开狭窄的输尿管膀胱吻合口或假道（图4-4-13，图4-4-14），然后分别沿两根导丝留置两根5 F双J管。
图4-4-8 膀胱内见两根双J管
图4-4-9 输尿管导管通过狭窄段
图4-4-10 钬激光切开狭窄段（内含双J管、导丝各一根）
图4-4-11 导丝通过狭窄段
图4-4-12 电刀切开狭窄段（内含导管和导丝各一根）
图4-4-13 输尿管末端假道
图4-4-14 在导管和导丝之间的假道
3.气囊导管扩张法 导丝通过狭窄段后，在C臂X线机监视下，沿导丝伸入扩张球囊导管，使输尿管狭窄段位于扩张球囊导管的球囊中间，然后向气囊内注入造影剂，扩张压力为12～14个大气压，在C臂X线机监视下观察狭窄段“蜂腰征”完全消失，扩张至少超过狭窄段两端5mm，每次持续5分钟后抽出造影剂，排空气囊。用输尿管硬镜复查扩张后狭窄段，如通过狭窄段阻力较大，间隔5分钟之后可用同样步骤进行气囊反复扩张，通常扩张不超过3次，直到输尿管硬镜可顺利、无阻力通过狭窄段，术毕安放一根7～8Fr或两根5Fr双J管，保留4～12周。如果沿导丝伸入扩张球囊导管有困难，可沿导丝用钬激光治疗输尿管狭窄的方法，切开少许狭窄输尿管后再进行气囊导管扩张输尿管狭窄。如为输尿管末端或输尿管开口狭窄，可以在窥视下观察输尿管气囊扩张情况（图4-4-15，图4-4-16）。气囊导管扩张治疗输尿管狭窄成功率在33%～100%，气囊导管扩张对输尿管损伤小，术后康复快，不会造成髂血管损伤等优点，但气囊导管扩张器价格高。
图4-4-15 输尿管末端狭窄（内插入两根导丝）
图4-4-16 气囊扩张输尿管末端狭窄
【术后处理】
1.术后保留导尿1～2天。
2.术后应用抗生素。
3.术后KUB了解双J管位置。
4.术后3个月拔出双J管，复查IVP或CTU，了解输尿管狭窄治疗效果。
【并发症防治】
1.为防止手术时输尿管外周血管的损伤，应注意在不同输尿管狭窄段的切开方向有所不同：在输尿管肾盂输尿管交界处狭窄应切开外侧壁；在界曲处狭窄，应切开搏动输尿管的外上方，以避开损伤输尿管下方的髂血管；在盆曲段，应该选择切开输尿管狭窄处外侧壁。术毕安放一根8 Fr双J管或两根5Fr双J管（图4-4-8），根据狭窄的程度和范围保留双J管4～12周。
2.对输尿管狭窄内切开时注意假道形成，用导丝或输尿管导管通过输尿管狭窄段时遇到阻力可采用旋转导丝或导管的方法，如强行应用导管或质地较硬的导丝会出现假道，误把双J管通过假道放入输尿管，同样不能解决输尿管的梗阻。有一位输尿管膀胱吻合术后吻合口狭窄的女性患者，经内镜治疗后肾盂积水加重，同时出现腰胀和面部水肿，经输尿管镜检查系输尿管膀胱吻合口假道所致，经电刀切开假道，置入两根5Fr双J管，术6周拔出双J管后痊愈。
3.输尿管狭窄的内镜手术治疗其余并发症和防治见第4章第三节“输尿管结石的内镜手术”。
（刘定益 经 浩）