经尿道输尿管镜碎石术
输尿管结石的治疗原则是去除结石，恢复输尿管腔的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。98%<5mm 的结石可以自行排出，直径5～10mm 的输尿管结石可以药物排石或ESWL治疗，>10mm 的输尿管结石或非手术治疗无效的输尿管结石患者通常需要采用输尿管镜碎石术或ESWL 等外科治疗。输尿管镜进入输尿管后，应仔细检查，发现问题及时处理。在输尿管镜行进过程中，如遇有血块，可用异物钳取出。操作过程中有时可见输尿管黏膜苍白、僵硬、狭窄（图4-3-15），如病变范围小，可采用输尿管扩张或切开后继续进行操作，当病变范围大时应终止手术，放入双J管，待择期手术或改换其他手术方式。如强行操作会造成输尿管假道、穿孔、黏膜撕脱或断裂（图4-3-16～图4-3-19），对小的输尿管穿孔，只要有安全导丝存在，可继续进行碎石，因为碎石后可沿导丝推入双J管，保证尿液的充分引流。在经尿道输尿管镜碎石术中，有时可见输尿管内双开口畸形（图4-3-20），一定要看清方向，确认有结石的输尿管腔避免进入歧途。
图4-3-18 输尿管狭窄，部分黏膜撕脱（内有导丝）
图4-3-19 膀胱输尿管连接处完全断裂（内有导丝）
图4-3-20 输尿管内双开口（内侧开口已置入导丝）
【适应证】
1.结石>10mm。
2.输尿管结石伴肾盂积水，非手术治疗无效。
3.ESWL治疗失败或石街形成。
【禁忌证和术前准备】
同本章经尿道输尿管镜检查技术。
【碎石方法】
1.输尿管中、下段结石碎石方法
（1）边缘蚕食碎石法：蚕食碎石法是沿结石边缘开始逐步碎石。经尿道插入输尿管镜、找到输尿管开口后插入导丝（图4-3-2～图4-3-4）；输尿管镜沿导丝上行寻找结石、了解结石的数目、大小、位置和结石旁输尿管壁情况；小心移动导丝，设法把导丝超越结石（作为安全导丝）（图4-3-21，图4-3-22，图4-3-27）；将光纤头露在输尿管镜外，把钬激光光纤靠近结石，找到结石后要控制灌注速度，减小灌注压力，避免结石上移及灌注液外渗；碎石时光纤轻轻接触结石，看清后再发射激光碎石，避免盲目碎石损伤输尿管，造成穿孔；轻柔操作，防止折断光纤；先用小功率钬激光从结石边缘开始逐步碎石，尽可能把结石碎成粉末状，以利碎石排出（图4-3-23～图4-3-27）。若发现患者是脓性尿液，应停止手术，留置双J管，等待消炎后再择期手术。
图4-3-21 导丝从结石旁通过
图4-3-22 导丝超越两枚结石
图4-3-23 从结石边缘开始碎石
图4-3-24 进一步边缘碎石
图4-3-25 从结石边缘碎石
图4-3-26 进一步碎石
图4-3-27 粉末样碎石
（2）中央钻洞碎石法：中央钻洞碎石法是先用钬激光在结石中央钻一小洞，逐步向周边碎石（图4-3-28～图4-3-30）。优点是操作方便，碎石快，但在操作过程中结石碎块容易向上漂移，造成结石残留。通常是在结石上方安置网篮的情况下采用该方法。
图4-3-28 从结石中央开始碎石
（3）侧面开凿碎石法：从结石的一边开凿，逐渐向结石另一边碎石。一般用在输尿管结石伴有息肉情况下，由于结石被输尿管息肉掩盖，此时该先在结石侧面切除部分息肉，显露结石（图4-3-31～图4-3-34），然后从结石边缘碎石，通过结石边缘隧道放入网篮，再把光纤伸入输尿管行钬激光碎石。
图4-3-29 结石从中心裂开
图4-3-30 结石被粉碎
图4-3-31 从息肉边缘尝试插导丝
图4-3-32 切除部分息肉，显露结石
图4-3-33 从显露结石处碎石
图4-3-34 伸入输尿管腔碎石
（4）输尿管壁切开碎石法：有时会遇到因输尿管壁内段结石长时间嵌顿，造成输尿管开口处水肿，改变输尿管开口方向，无法看清输尿管开口；有时不能窥见结石，盲目用导丝试插或盲目开凿隧道，会导致输尿管口、膀胱黏膜损伤、出血，使视野更加模糊；有时输尿管开口处结石仅仅显露出一点，同时改变输尿管开口方向（图4-3-35）。此时，应该用电切镜的钩状电极、电切环或钬激光，在输尿管壁内段最隆起处按输尿管下行方向切开或清除部分输尿管膀胱壁（图4-3-36），显露部分结石后再逐步伸入输尿管碎石（图4-3-37），只有完全显露结石，才能完全粉碎结石。术毕，妥善安置双J管（图4-3-38），保留双J管6周，有利于切口的黏膜愈合，减少输尿管开口处的狭窄。
2.输尿管上段结石的碎石手术步骤输尿管硬镜碎石术治疗输尿管上段结石，最常见的困扰是结石向肾盂漂移。结石向上漂移的程度取决于术中灌注压力、结石梗阻上端的输尿管扩张程度、用于碎石设备能量大小、结石嵌顿位置和程度等因素。液电碎石与弹道碎石导致结石上移的可能性明显大于钬激光碎石和超声碎石。结石越小、结石越近肾盂、输尿管越扩张，则结石越容易向肾盂漂移。
图4-3-35 输尿管口嵌顿结石(https://www.daowen.com)
图4-3-36 切除部分输尿管膀胱壁
图4-3-37 钬激光碎石
图4-3-38 放置双J管
应用阻石器械能起到良好的封堵或阻止结石、碎石向肾盂漂移的作用。当遇到输尿管重度扩张，阻石器械不能完全封闭输尿管时，可采用头高臀低位，减低灌注压力，先处理露在阻石器械外部分结石的方法，以减低结石或大的碎石漂移到肾盂的概率，一旦结石或大碎石漂移入肾盂，可同期应用输尿管软镜进一步碎石或二期软性输尿管镜碎石或ESWL治疗。
在操作中由于阻石器械的头端没有导丝头端光滑和柔软，有时难以越过嵌顿性输尿管结石，可先用导丝超越结石，再沿导丝的边缘空隙旋转推入阻石器械头端；如不成功，可采用两根斑马导丝交替旋转推进，待其中一根超越结石，再沿导丝边缘空隙放入阻石器；如果仍然不成功，可采用结石中央钻洞法或结石侧面开凿碎石的方法，在结石中央或边缘形成一隧道，即可放入阻石器。目前常用拦截网篮（N-trap）（图4-2-23）、锥形导丝（图4-2-24）或多层折叠阻塞膜（图4-2-25，图4-3-26）来防止或减少结石或碎石的漂移。
（1）多层折叠阻塞膜的应用：在输尿管内发现结石后，从结石边缘伸入多层折叠阻塞膜，当多层折叠阻塞膜通过结石有困难时，可设法用导丝超越结石后，再沿导丝的边缘放入多层折叠阻塞膜（图4-2-25，图4-3-26）。当多层折叠阻塞膜完全超越结石后，在结石的上方收紧多层折叠阻塞膜（图4-3-39），多层折叠阻塞膜可以在碎石过程中起到封堵结石或碎石漂移的作用（图4-3-40，图4-3-41）。
图4-3-39 在结石上方收紧多层折叠阻塞膜，封堵结石
图4-3-40 多层折叠阻塞膜下碎石
图4-3-41 进一步碎石
（2）结石锥形导丝的应用：找到结石后把锥形导丝头部超越结石，松开锥形导丝，导丝头端呈蚊香状或锥形在结石的上方（图4-3-42），可以防止碎石中结石或碎石漂移到肾盂（图4-3-43～图4-3-45）。
图4-3-42 锥形导丝超越并封堵结石
图4-3-43 钬激光碎石
图4-3-44 钬激光进一步碎石
图4-3-45 结石完全去除
图4-3-46 N-trap拦截网篮内结石
图4-3-47 准备钬激光碎石
（3）拦截网篮（N-trap）的应用：采用直接推进或旋转的方法把N-trap的头端超越输尿管结石，当N-trap超越结石后即可松开N-trap（图4-3-46，图4-3-47），以防止碎石过程中结石或碎石的向上漂移（图4-3-48，图4-3-49），用钬激光光纤对准结石碎石，在碎石时注意钬激光光纤接触结石碎石，但对N-trap保持一定的距离，避免钬激光对N-trap的损伤，直到把结石碎石到2mm左右，即可收紧N-trap，把小的碎石联同N-trap一同拉出体外。即使N-trap受到钬激光的损伤，造成N-trap的边缘断裂，最多影响部分阻挡碎石漂移作用，不会造成输尿管的损伤。
图4-3-48 钬激光碎石
图4-3-49 N-trap内小碎石
3.异物钳取石 异物钳通过输尿管镜取出结石，也是输尿管镜碎石术中清除碎石的方法之一。在输尿管镜碎石术中，异物钳可以帮助钳碎小的碎石或帮助取出小的输尿管结石（图4-3-50～图4-3-52），以缩短碎石时间。此外，收紧N-trap可协助取出网篮内小的碎石，但耗材费用较高。
图4-3-50 异物钳碎小结石
图4-3-51 异物钳取小结石
图4-3-52 异物钳取出碎石
【术后处理】
1.输尿管镜碎石术留后置双J管。用输尿管镜进行手术操作后会引起输尿管的水肿，为了尿液的引流通畅，在输尿管镜手术后通常要留置双J管1～2周。术后留置J管超过2周指征：①术中发现输尿管穿孔；②切除结石继发性息肉后或合并输尿管炎性狭窄；③残留结石直径>0.5 cm；④合并尿路感染。置入双J 管的远端应卷曲于患侧输尿管开口旁，以双J 管单环暴露在输尿管口外为最合适。
2.保留导尿1～2天。
3.常规抗生素。
【并发症防治】
1.输尿管黏膜撕脱 由于操作暴力所致，部分或短段黏膜撕脱，可以置入双J管观察，长段输尿管黏膜撕脱需要开放手术治疗。
2.输尿管穿孔 小的输尿管穿孔可放置双J 管引流，给予观察，如严重输尿管穿孔又无法安全置入双J管者，应进行开放手术修补。
3.感染性休克 术前控制尿路感染，术中应该避免高压灌洗，手术中发现输尿管中流出浑浊、黄尿液应停止手术，及时放置双J管引流，等待择期手术。
4.输尿管狭窄 术中应尽量避免医源性输尿管损伤，如有损伤应放置双J管，尽可能降低输尿管狭窄的发生率。如术后发生短的输尿管狭窄可行球囊扩张、内切开或开放手术治疗（见本章第四节输尿管狭窄的内镜手术）。
（刘定益 经 浩）