输尿管肿瘤的内镜手术

第六节　输尿管肿瘤的内镜手术

【概述】

输尿管肿瘤比较少见，50%～73%发生在输尿管下1/3。近20年来输尿管尿路上皮癌的发病率有上升的趋势。输尿管鳞状细胞癌和腺癌少见，输尿管乳头状瘤也较少见。输尿管良性肿瘤分为：输尿管原发性息肉、乳头状瘤和囊肿（图4-6-1～图4-6-4）、输尿管纤维上皮息肉（图4-6-5，图4-6-6）和输尿管炎性息肉（图4-6-7，图4-6-8）等。输尿管炎性息肉往往外形不规则，呈淡红色，有菊花瓣状、肉柱状、分支状，长短不一，有蒂（图4-6-3，图4-6-5，图4-6-7，图4-6-8），可能与慢性刺激、炎症、损伤等因素有关。输尿管纤维上皮息肉最长可达20cm。

图4-6-1　输尿管原发性囊性息肉

图4-6-2　输尿管原发性囊性息肉

图4-6-3　分支状息肉

图4-6-4　输尿管原发性息肉

图4-6-5　输尿管纤维上皮息肉

图4-6-6　输尿管纤维上皮息肉（活检）

图4-6-7　输尿管炎性息肉

图4-6-8　输尿管炎性息肉

【适应证和禁忌证】

1.适应证输尿管内原发性或继发性息肉、囊肿、纤维上皮息肉和乳头状瘤等良性肿瘤。

2.禁忌证类同输尿管镜碎石手术禁忌证者。

【术前准备、麻醉方法和手术体位】

与输尿管镜碎石手术类同。

【手术步骤】

1.输尿管良性肿瘤的治疗

（1）原发性息肉的内镜手术：找到患侧输尿管开口，放入导丝作为安全导丝（图4-6-9），生理盐水灌注下用输尿管镜沿导丝进入输尿管，寻找输尿管息肉，息肉一般有蒂（图4-6-3，图4-6-5，图4-6-7，图4-6-8），先取息肉标本用于病理检查（图4-6-10，图4-6-11），用钬激光光纤沿息肉蒂周黏膜平行输尿管长轴进到黏膜层，进行浅表切割和止血，逐步深入，到完全切除息肉（图4-6-12～图4-6-14），再次对创面复查，如无息肉残留或出血（图4-6-15），退出输尿管镜。沿导丝放入双J管，保留导尿2～3天，4～6周后拔出双J管。

图4-6-9　息肉下放置安全导丝

图4-6-10　息肉活检

图4-6-11　输尿管息肉活检

图4-6-12　钬激光切割输尿管息肉

图4-6-13　钬激光切割输尿管息肉

图4-6-14　钬激光从黏膜面切割息肉

图4-6-15　创面无活动出血

（2）输尿管纤维上皮息肉的内镜手术：经病理证实为输尿管纤维上皮息肉后，通过患侧输尿管开口，放入导丝作为安全导丝，生理盐水灌注下用输尿管镜沿导丝进入输尿管，寻找输尿管肿瘤（图4-6-16），沿输尿管纤维上皮息肉上行，找到输尿管纤维上皮息肉的蒂，纤维上皮息肉的蒂清晰地显示在输尿管腔的上方（图4-6-17），用钬激光光纤沿息肉蒂周2mm 按输尿管长轴方向平行切开黏膜（图4-6-18），进行逐步切割和止血，直到纤维上皮息肉蒂完全离断（图4-6-19～图4-6-21），用活检钳取出息肉后送病理检查（图4-6-22，图4-6-23），再次对创面复查，如无息肉残留或出血，退出输尿管镜。沿导丝放入双J管，保留导尿2～3天，6周后拔出双J管。

图4-6-16　纤维上皮息肉头端

图4-6-17　输尿管腔上方纤维上皮息肉蒂

图4-6-18　从蒂周2mm黏膜切割

图4-6-19　部分黏膜被切开

图4-6-20　切开蒂上方黏膜

图4-6-21　完全离断息肉蒂

图4-6-22　活检钳取息肉

图4-6-23　4cm纤维上皮息肉

（3）继发性息肉的治疗：继发性息肉通常继发于输尿管结石，由于结石的长期嵌顿，会刺激输尿管黏膜反应增生，形成息肉。继发输尿管结石的息肉一般发生在结石的下方，且绝大部分继发息肉发生在输尿管上段。继发于输尿管结石息肉的大小、多少和范围变化比较大。对继发于结石的小息肉可以不用处理，待结石去除后大部分小息肉会自行消失或萎缩，只有少部分小息肉无变化。但大的继发息肉在碎石时必须同期处理，否则不但会影响碎石的排出，而且还会导致结石的复发。通常在息肉不影响碎石的情况下，先碎结石，后处理息肉。当息肉影响观察结石或妨碍阻石网篮的安放时，可以先处理部分息肉，待完成碎石后再处理残留的息肉（图4-3-31～图4-6-33，图4-6-24～图4-6-27）。如果先切除息肉有两个不利因素：①先处理息肉会引起出血，而影响下一步的碎石；②在切割息肉的过程中可能引起结石漂移，导致碎石的失败。在处理结石继发息肉时，先切除向输尿管管腔内突出的息肉，不要对息肉基底进行过分和过深的切割，不要追求输尿管壁的平整，否则过分的息肉切除会引起输尿管瘢痕的形成，后期导致输尿管狭窄。切除输尿管息肉术后安置双J管。根据切除息肉的大小、范围，可保留双J管4～6周。(https://www.daowen.com)

图4-6-24　息肉包裹结石

2.输尿管尿路上皮癌的内镜手术治疗在输尿管镜窥视下输尿管恶性肿瘤表面外观毛糙，蒂宽，容易出血（图4-6-28，图4-6-30），但确定诊断要靠病理检查（图4-6-29）。对输尿管恶性肿瘤传统的治疗方法是肾、输尿管和部分膀胱切除。随着输尿管镜制造技术的改进和相应的配套设备的完善、泌尿内镜手术水平的提高，部分输尿管尿路上皮癌治疗可以在输尿管镜下完成。

图4-6-25　钬激光切除部分息肉后显露更多结石

图4-6-26　息肉包裹多发结石

图4-6-27　钬激光切除部分息肉

图4-6-28　尿路上皮细胞癌

图4-6-29　输尿管肿瘤活检

图4-6-30　输尿管开口尿路上皮细胞癌

（1）适应证

解剖性或功能性

①孤立肾或双侧肾功能损害或慢性肾脏疾病。

②双侧输尿管尿路上皮癌。

③乳头状瘤，分化较好、分期低的尿路上皮癌（G1～2级，Ta～T1期）。

④单发病灶：肿瘤大小<2cm。

⑤CTU检查无侵犯征象。

⑥患者身体情况无法耐受大手术。

（2）术前准备

①静脉尿路造影或增强CTU检查了解双侧上尿路情况。

②术前输尿管镜检查，对肿瘤活检，了解肿瘤病理分级和分期。

（3）麻醉和体位：与输尿管镜碎石术类同。

（4）输尿管尿路上皮癌手术步骤

①防止肿瘤种植：为减少反流可能引起的肿瘤种植，治疗时应采用<40cm H2O低压灌注，灌注液为蒸馏水，同时应用利尿药物来减少灌注液对肾静脉、肾淋巴管和肾小管的反流。

②切除肿瘤：可采用电灼、电切或激光切除输尿管肿瘤。用输尿管硬镜沿肿瘤寻找肿瘤基底部（图4-6-31，图4-6-32），将输尿管镜头端固定在肿瘤基底部下方，伸出钬激光光纤，用钬激光光纤头距离肿瘤基底2 mm按输尿管长轴方向平行切开肿瘤基底部黏膜，切除深度要达到肌层。因为输尿管壁比较薄，切割过程中注意避免输尿管穿孔。用绿激光气化切除输尿管尿路上皮癌方法类似于钬激光的输尿管肿瘤切除，绿激光的直出绿激光光纤气化切除输尿管肿瘤几乎不出血（图4-6-33，图4-6-34）。

③输尿管口尿路上皮癌的内镜手术：尽可能手术前在输尿管口尿路上皮癌旁安放输尿管导管、导丝或插入双J管，用电刀头端推开肿瘤，找到肿瘤蒂部（图4-6-35，图4-6-36），采用逆行切除结合顺行切除的手法，用电刀完整切除肿瘤和部分输尿管（图4-6-37），保留双J管（图4-6-38）。