肾盂肿瘤的内镜手术
【概述】
图5-6-1 肾盂原发性息肉
图5-6-2 肾盏尿路上皮癌
图5-6-3 肾盂尿路上皮癌
图5-6-4 窄光显示多发病灶
图5-6-5 肾盂尿路上皮癌
图5-6-6 肾盂尿路上皮癌（窄光）
图5-6-7 肾盂尿路上皮癌
图5-6-8 肾盂肿瘤活检
上尿路上皮细胞癌占所有尿路上皮细胞癌的5%～10%，发病年龄段为70-90岁，男性发病率是女性的3倍。其中肾盂癌约为输尿管癌的2倍，17%的患者初诊时合并膀胱癌，手术后22%～47%的患者会有继发膀胱癌，2%～6%的患者会出现对侧上尿路上皮细胞癌。肾盂肿瘤以尿路上皮癌为主，鳞状细胞癌和腺癌少见，偶尔可见良性肿瘤（图5-6-1）。尿路上皮癌大多数是多灶性，20%以上的患者在确定诊断时已有多处病变（图5-6-2～图5-6-8）。上尿路上皮细胞癌分为高危和低危2类，低危尿路上皮癌为单发病灶、肿瘤<2cm、尿脱落细胞学显示为低级别尿路上皮癌、计算机断层扫描尿路造影（CTU）表现为非浸润性肿瘤。而多发病灶、肿瘤>2cm、尿路上皮癌合并肾积水、尿脱落细胞学检查或输尿管镜活检、有根治性膀胱癌切除病史或CTU提示为侵袭性肿瘤的高级别尿路上皮癌为高危尿路上皮癌。根治性肾输尿管膀胱袖状切除术是传统的治疗金标准，而对孤立肾或功能性孤立肾、双侧肾盂尿路上皮癌或手术耐受性差的患者，通常采用姑息性肿瘤切除。文献报道低级别尿路上皮癌采用根治性肾输尿管膀胱袖状切除术与泌尿内镜治疗的肿瘤特异性生存率和无肿瘤存活率无显著性差异。Hugh Hampton Young首先在1912年报道上尿路的内镜检查；1982年由Tomera 首先报道经皮肾盂镜肾盂肿瘤切除术；2004年Palou报道经皮肾盂镜手术治疗上尿路尿路上皮癌34例的长期随访结果，经过平均随访51个月，病灶切除率为41.2%，平均24个月复发，其中因肿瘤复发死亡2例。国内一组19例经尿道输尿管镜治疗上尿路上皮癌中，经9～66个月，平均（32.6±13.3个月）随访，有8例共11例次复发，复发时间为3～42个月，平均（15.5±13，4）个月，总体复发率是42.1%，其中低级别肿瘤复发率30%（3/10），高级别复发率55.6%（5/9），两者复发率无显著性差异（P=0.260）。Cornu等随访35例一期输尿管软镜治疗的上尿路尿路上皮癌，平均随访30个月（12～66个月），肿瘤复发率达60%，平均无复发时间是10个月。用经皮肾盂镜或输尿管镜治疗肾盂肿瘤长期疗效肯定，但肿瘤容易复发，术后需要终身进行影像学和内镜检查随访。由于该方面的文献数量比较少，为此，肾盂肿瘤的内镜手术的作用仍然需要更多深入研究和长期随访。
【适应证与禁忌证】
1.适应证
（1）局限性、低危尿路上皮癌。
（2）孤立肾或功能性孤立肾。
（3）双侧肾盂尿路上皮癌。
（4）对侧肾功能损害。
（5）单发病灶；肿瘤<2cm。
（6）CTU检查无侵犯征象。
（7）姑息性肿瘤切除。
2.禁忌证
（1）患肾无功能者。
（2）难以治疗的凝血功能障碍者。
（3）高危尿路上皮癌。
（4）合并下尿路无法切除的尿路上皮癌。
（5）肿瘤直径>2 cm者。
（6）远处转移者。
【术前准备】(https://www.daowen.com)
1.术前应行IVP或增强CTU检查。
2.双肾ECT，了解双侧肾功能。
3.输尿管镜检查和活检（图5-6-1～图5-6-8），输尿管镜检查完毕，置入双J管1～2周。
结合影像学、镜检和病理资料判断肾盂肿瘤的性质、大小、数目、范围及浸润程度决定治疗方法。
麻醉方法和手术体位与经皮肾镜钬激光碎石手术类同。
【手术方法】
1.经皮肾盂镜肾盂肿瘤切除术
（1）经皮肾盂镜穿刺点的选择：经皮肾盂镜穿刺点应该选择在尽可能离肿瘤远的部位，可以提供比较好的手术视野。通过影像学和输尿管镜了解肿瘤位置，肿瘤位于肾盂、肾下盏者，应选择穿刺肾中盏；肿瘤位于肾上、中盏者，应选择下肾盏穿刺。
（2）细针穿刺肾盏成功后，沿导丝扩张并且建立经皮肾通道。
（3）寻找肿瘤：用蒸馏水肾盂灌注，灌注压力控制<40 cm H2O，经皮肾通道置入肾盂镜后寻找肾盂肿瘤，了解肾盂肿瘤的位置、数目和大小。
（4）切除肿瘤：切除肿瘤的范围应包括肿瘤及肿瘤边缘0.5cm 正常肾盂黏膜。对有蒂的肾盂肿瘤可直接用异物钳去除肿瘤（图5-6-9，图5-6-10），然后用钬激光、绿激光进行气化切除和止血。如肾盂肿瘤蒂较宽，最好用电切镜切除肿瘤，或用钬激光、绿激光气化切除肿瘤。如用前列腺电切镜切除肾盂肿瘤时，应注意肾盂壁比较薄，如切除肿瘤过深切除会切穿肾盂，引起穿孔，造成冲洗液体的外渗。此外，要注意在切除肾盂肿瘤时避免切伤肾实质的动脉血管。如遇见瘤体较大、多发肿瘤或术中出血影响视野，可采用二次分期手术。
图5-6-9 有蒂的肾盂肿瘤
图5-6-10 活检去除肾盂肿瘤
（5）安置引流管：肿瘤切除完毕后，经皮肾通道顺行在输尿管安放双J管和安置肾盂引流管。
2.经尿道输尿管镜肾盂肿瘤切除术
（1）膀胱截石位。
（2）经尿道用输尿管镜向患侧输尿管置入导丝，沿导丝放入输尿管导入鞘，如不能放入输尿管导入鞘，可沿导丝放入双J管1～2周再行手术。
（3）用蒸馏水肾盂灌注。从输尿管导入鞘放入软性输尿管镜，寻找肾盂肿瘤，了解肾盂肿瘤的位置、数目和大小。
（4）对小肿瘤，用钬激光沿肾盂面完整切割肿瘤（图5-6-11，图5-6-12）。如肿瘤体积比较大可分片切除或套石篮套住肿瘤，尽可能显示肿瘤蒂再切割。如肿瘤为多发、或切割过程中明显出血影响观察，可采用二次分期手术。
（5）用异物钳或套石篮取出肿瘤。
（6）置入双J管。
图5-6-11 钬激光沿肾盂面准备切割肿瘤
图5-6-12 钬激光切割肾盂肿瘤
【术后处理】
1.经皮肾盂镜切除肾盂肿瘤术后处理与PCNL类同。
2.术后4～14天，通过原经皮肾通道进行二期肾盂镜或输尿管镜复查。如有残留肿瘤，可再次电灼、钬激光或绿激光治疗；如无残留肿瘤，可行切除肿瘤边缘组织活检。在二期复查后2～4天，拔除肾造瘘管，换入8 Fr 肾盂引流管，作为手术后期肾盂内灌注化疗之用。
3.滴注化疗可从肾盂镜或输尿管镜手术后1周开始，通过肾盂引流管滴注化疗药物，滴注压力<25cm H2O，每周一次，共6次。滴注药物是表柔比星30～50mg加入蒸馏水100ml，持续滴注1小时，或丝裂霉素40mg 加蒸馏水100ml，持续滴注1小时，或卡介苗（Pasteur菌株BCG 150mg加生理盐水250ml持续滴注3小时；Connaught菌株BCG 81mg 加生理盐水250ml，持续滴注3小时）。经尿道输尿管镜手术患者可通过逆行输尿管插管化疗。
4.随访。术后第一年每3个月复查一次IVP或CTU、膀胱镜或输尿管镜检查，此后每年复查一次。如有血尿可随时进行IVP或CTU、膀胱镜或输尿管镜检查。
【并发症防治】
经皮肾盂镜手术治疗肾盂肿瘤并发症与PCNL相同，经尿道输尿管镜治疗肾盂肿瘤并发症与经尿道输尿管镜碎石术类同。滴注化疗最常见的并发症是菌血症，每次滴注化疗前应评估患者是否存在活动性感染，同时注意应低压滴注。还会出现滴注化疗药物相关的反应。此外有经皮肾通道肿瘤种植和血供播散可能，术中应用蒸馏水、低压灌注可以减少肿瘤种植和血供播散的机会。术后应用化疗药物可以减少向输尿管或膀胱种植可能。
（刘定益 陈惠方 经 浩）