肾盂旁囊肿的内镜手术

第五节　肾盂旁囊肿的内镜手术

【概述】

肾脏囊性疾病是以肾脏出现囊肿为特征的一类疾病，其包括肾盂旁囊肿、单纯性肾囊肿、多囊肾和髓质海绵肾等。随着年龄的增大，肾脏囊性疾病的发病率也随着增加。肾脏囊性疾病的大部分患者没有临床症状，无需治疗，但症状明显或囊肿体积较大，且影响到肾脏，造成肾盂或肾的压迫、出现梗阻影像学改变，则需要手术治疗。手术治疗的目的是切除囊肿，引流囊液，去除囊肿对正常肾组织的压迫，也可同期处理囊肿合并的肾盂结石。以往对肾盂旁囊肿的治疗有开放肾囊肿去顶术、B超引导下经皮肾囊肿穿刺加硬化剂注入术、腹腔镜肾囊肿去顶术。前两种方法分别因创伤大和复发率高，目前临床已比较少应用。腹腔镜治疗肾囊肿的治愈率为60%～90%，但腹腔镜手术的并发症发生率为15%～37%，包括血尿、尿外渗、胸膜损伤、肠道损伤、感染和切口疝等，且有些肾盂旁囊肿很少突出肾表面，若行腹腔镜肾囊肿去顶术，去除囊肿的范围有限，复发的可能性比较大，术后一旦囊肿复发，由于手术周围组织广泛粘连，再次手术的难度会明显增加。2011年Basiri等首先报道成功应用半硬性输尿管镜下肾盂旁囊肿内切开引流手术治愈一例肾盂旁囊肿患者，无手术并发症，随访3个月，患者肾盂旁囊肿和症状消失。Luo等2014年报道应用输尿管软镜成功治疗15例肾盂旁囊肿患者，手术中囊肿开窗直径2～4cm，术后随访6个月，囊肿消失13例，2例囊肿缩小50%，无严重并发症。应用输尿管镜内切开引流术治疗肾盂旁囊肿短期疗效明显，具有损伤小、相对安全、康复快、并发症少和复发率低的优点，但该方法的长期疗效还有待进一步更长时间随访。

【适应证和禁忌证】

1.手术适应证

（1）具有肾盂旁囊肿密切相关症状的患者。

（2）肾盂旁囊肿>4cm，从影像学观察对肾盂或肾有明显压迫改变、且紧邻肾盂的囊肿患者。

2.手术禁忌证

（1）不能排除肾盂旁囊肿恶变的患者。

（2）有输尿管镜检查禁忌证的患者。

【前准备术】

术前2周预置双J管。

【手术步骤】

1.术前仔细阅读患者资料（图5-5-1，图5-5-2）。全身麻醉下，取截石位。

图5-5-1　右侧肾盂旁和肾囊肿（左肾盂积水）

图5-5-2　右侧肾盂明显受压（左肾盂积水）

2.由患侧输尿管开口置入导丝到肾盂作为安全导丝。

3.输尿管硬镜沿导丝上行，观察输尿管腔，逐步上行进入肾盂进一步观察，可以发现肾盂旁囊肿是一少血管纹理黏膜或有略呈淡蓝色的囊性隆起，有时在比较厚的囊肿壁看不到淡蓝色的囊肿壁，但至少可以看见明显凸起的囊肿壁（图5-5-3），有时可以发现部分囊壁呈现蓝色（图5-5-4～图5-5-6），尤其在窄光下在囊肿最薄处可以显示明显的蓝色（图5-5-5）。

图5-5-3　囊肿壁明显凸起，表面少血管

图5-5-4　薄的囊肿壁部分呈浅蓝色

图5-5-5　窄光下显示囊壁最薄处为蓝色

图5-5-6　下方肾盂旁囊肿壁呈浅蓝色

4.用美国科医人公司100W钬激光，设定参数为0.8J/25～35Hz，先用500μm激光传导光纤，对准肾盂最突出的囊肿壁或明显淡蓝色的囊肿壁打一个小洞（图5-5-7），证实是囊肿壁后，用钬激光光纤十字形切开囊肿壁、环形切除囊肿壁或用钬激光沿囊肿壁洞口切割，进一步扩大切口达2 cm左右，使囊肿与集合系统充分相通（图5-5-7～图5-5-12），对切开的囊肿壁出血处进行止血（图5-5-10）。

5.输尿管硬镜进一步伸入囊肿内探查，了解囊肿内是否合并其他病变（图5-5-13～图5-5-17）。