肾盂输尿管交界处狭窄的内镜手术
【概述】
肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是泌尿外科常见的疾病之一，是各种原因引起的肾盂与输尿管连接处狭窄，尿液引流不畅导致患者出现各种症状、体征及肾脏功能改变的先天性输尿管异常疾病。治疗方法较多，外科手术目的主要是切除病变部位、解除梗阻、缓解症状、保护肾功能。随着微创泌尿外科技术的发展，肾盂输尿管交界处狭窄的外科治疗已经发生了巨大的变化，相比传统的开放手术而言，内镜手术治疗具有微创的优势。UPJO的内镜治疗包括输尿管镜下球囊扩张，输尿管镜下狭窄内切开、经皮肾镜下球囊扩张及经皮肾镜下狭窄内切开。临床上输尿管狭窄内切开术包括冷刀、电刀和钬激光内切开术，已有的文献报道治疗成功率为55%～88%，输尿管镜下冷刀内切开无热损伤，可避免继发瘢痕和纤维化形成，但需要特殊的内切开手术器械，而且术中无法同时止血，临床上应用受限。电刀和钬激光均可在切割的同时凝固小血管止血，但因为钬激光为非接触式切割，而电刀为接触式切割，故钬激光较电刀在操作上更方便，切割更为精确。输尿管球囊扩张术安全性高、损伤小、易操作、可重复治疗。但是，输尿管球囊扩张术远期效果较差，狭窄容易复发，单纯气囊扩张有时无法扩开局部的狭窄环，术后狭窄复发率高达30%。单纯的内切开或球囊扩张，手术效果不太满意，都容易出现再狭窄，所以大多数临床医生建议联合应用内切开和球囊扩张来处理UPJO，既可以有效切开狭窄环全层，也可以将UPJ扩张至足够的宽度。肾盂输尿管连接部狭窄段长度是影响狭窄腔内治疗效果的关键，狭窄段长度<2 cm，采用输尿管镜内切开效果更佳，狭窄段>2 cm采用腹腔镜离断性肾盂成形术更恰当。肾盂积水程度也是决定术式选择的要素，轻中度肾积水，采用输尿管镜内切开效果更佳；重度肾积水因肾盂明显扩大、纤维化明显，连接部狭窄为占位病变压迫或异位血管的牵拉压迫，选择腹腔镜离断性肾盂成形术更恰当。腹腔镜离断式肾盂成形术不仅适用于原发性肾盂输尿管连接部狭窄，而且适用于继发性连接部狭窄、孤立肾及合并肾结石患者。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）肾盂扩张积水，利尿肾动态提示输尿管机械性梗阻。
（2）随访过程中患肾功能进行性下降。
（3）随访过程中肾积水进行性增大。
（4）有症状性肾积水（反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿等）。
（5）UPJO继发肾结石。
（6）UPJO术后再次梗阻患者。
2.禁忌证
（1）心、脑、肺等脏器功能异常。
（2）患者营养状况差、不能耐受麻醉和手术。
（3）合并严重泌尿系统感染。
（4）凝血功能障碍。
（5）狭窄段长度>2 cm的患者不适宜行腔内手术治疗。
（6）重度肾积水患者。
（7）异位血管造成肾盂输尿管连接部严重成角的患者。
【术前准备】
1.实验室检查
（1）完善血常规、尿常规、血生化、凝血功能及传染病筛查。
（2）中段尿培养、药物敏感试验。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感抗生素治疗。若尿培养阴性，手术前也应选用广谱抗生素预防感染。
（3）尿脱落细胞检查及尿中找结核杆菌，排除肿瘤及结核疾病所引起。
2.影像学检查和评估
（1）术前进行胸部X线片、心电图，必要时做超声心动图检查，对全身状况进行全面评估，了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能情况，明确有无合并其他脏器相关畸形及手术禁忌证。
（2）常规影像学检查包括肾脏B超和CTU了解肾积水程度、明确梗阻部位，结合三维重建影像可明确输尿管狭窄的位置及输尿管周围组织情况。进行狭窄段长度的测量和肾积水程度的评估。
（3）利尿性肾动态显像评估双肾分肾功能情况。
（4）充分的术前告知：所有腔内手术前都需做好中转开腹准备，术前向患者及家属说明中转开腹的可能性。电刀和钬激光内切开术损伤大血管引起术中大出血是最严重的并发症，也是中转开放手术的主要原因。
【手术方法】
1.经尿道输尿管镜肾盂输尿管连接部狭窄
（1）连续硬膜外或全身麻醉，患者取截石位，在斑马导丝引导下，置入输尿管硬镜达梗阻部位，观察狭窄段情况，导丝通过狭窄段，进入肾盂（图5-4-1）。
（2）从操作孔置电钩或钬激光光纤（设置好钬激光能量和频率），在斑马导丝或输尿管导管的引导下，窥视下通过钩状电刀或钬激光于狭窄段后外侧将UPJ全层切开（图5-4-2、图5-4-3、图5-4-4），直至见到输尿管周脂肪，范围稍超出狭窄上、下段。
（3）术毕常规留置6F双J管（也可以留置两根6F双J管，图5-4-5）。
（4）患者于术后6～8周拔除双J管，术后每3个月复查尿常规、肾功能。
图5-4-1 导丝通过UPJO
图5-4-2 钬激光UPJO内切开
图5-4-3 后外侧切开
图5-4-4 切开至见脂肪(https://www.daowen.com)
图5-4-5 留置两根双J管
2.经尿道腔内气囊扩张治疗肾盂输尿管连接部狭窄
（1）连续硬膜外或全身麻醉，患者取截石位，在斑马导丝引导下，置入输尿管硬镜达梗阻部位，观察狭窄段情况。
（2）将斑马导丝逆行置入左输尿管内，通过狭窄段进入肾盂。
（3）导丝引导下将不透X线标记的扩张球囊置入（球囊扩张长度约8 cm），向球囊内注入造影剂，在X线定位下使狭窄段位于球囊的中部，采用加压器将压力加至2～5个大气压，保持球囊处于扩张状态2～3min。
（4）在C臂X线机透视下，观察扩张后狭窄处消失，缓慢拔出扩张球囊。去除扩张球囊后再用输尿管镜观察，如仍然有狭窄，可重复上述观察，直到输尿管镜可无阻力通过狭窄段。
（5）于输尿管内留置导丝，沿导丝留置双J管一根或者两根6 F双J管。
（6）术后6～8周拔除双J管，术后每3～6个月复查CTU。
3.经皮气囊扩张治疗肾盂输尿管连接部狭窄
（1）患者先取截石位，输尿管镜下向患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管，输注生理盐水，制造人工肾积水以利于穿刺。
（2）改俯卧位，彩色多普勒超声定位引导下穿刺目标肾盏，逐级扩张皮肾通道，建立F16～F18皮肾通道，使用微创肾镜或输尿管镜操作，对于合并肾脏结石患者，先应用钬激光彻底清除结石，然后向输尿管顺行置入导丝（先撤除先前留置的输尿管导管）。
（3）在肾镜外鞘内沿导丝顺行置入球囊扩张器，将球囊部置于狭窄处，加压器加压至2～5个大气压，球囊充分扩张并保持5分钟（图5-4-6、图5-4-7）。
图5-4-6 气囊扩张设备
图5-4-7 气囊扩张处理肾盂输尿管连接部狭窄
（4）也可在应用球囊扩张以后，以电钩或钬激光进一步切开狭窄段后外方管壁直至管壁外脂肪组织（因为单纯的球囊扩张对于瘢痕严重的狭窄段难以奏效）。
（5）皮肾通道留置F14气囊肾造瘘管5～7天，F6输尿管支架管保留3个月后拔除。
（6）拔输尿管支架管后1个月复查泌尿系超声或CTU。之后每6个月进行随访。
4.经皮肾镜狭窄内切开术
（1）先取截石位，输尿管镜下向患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管通过肾盂输尿管连接处（图5-4-8）。
图5-4-8 通过UPJO的输尿管导管
（2）改俯卧位，彩色多普勒超声定位引导下穿刺目标肾盏，逐级扩张经皮肾通道，建立F24皮肾通道，应用肾镜操作，对于合并肾脏结石患者，先应用钬激光彻底清除结石，然后向输尿管顺行置入导丝（先撤除先前留置的输尿管导管）。
（3）用钩状内切开刀沿导丝伸入肾盂输尿管交界处，通过狭窄段输尿管，采用回抽动作切开狭窄段的后外侧壁，可反复进行类似切割动作，直到切开肾盂输尿管连接处全层，看到管壁外脂肪为止（图5-4-9）。
（4）在肾盂镜窥视下沿导丝放入7F双J管或者两根5F双J管。
（5）留置肾造瘘管和导尿管。
（6）术后5～6天，顺行肾盂造影，如无造影剂外渗，可拔出肾造瘘管。
（7）术后7～8天，肾造瘘口愈合，拔除导尿管。
图5-4-9 冷刀回抽切开UPJO后外侧全层
【术后处理】
术后密切观察生命体征、尿量及引流情况，确保尿管及肾造瘘管通畅，观察导尿管和肾造瘘管尿色情况，导尿管保留2～3天后拔除，肾造瘘管一般5～7天后拔除（拔除肾造瘘管前先夹闭肾造瘘管24小时，如患者无发热、患侧腰痛加重、切口渗尿等情况，则拔除肾造瘘管）。狭窄切开处尿外渗可引起患侧腰部不适、发热，可以及时行B超检查了解有无尿外渗，UPJ周围有无血肿情况。合并有尿路感染时，可根据尿培养药敏试验及时应用敏感抗生素。双J管留置3个月后经膀胱镜取出。术后半年、1年复查B超、IVP或逆行肾盂造影，以了解手术效果。
【并发症防治】
1.术后血尿 大多由于肾盂输尿管连接部球囊扩开后局部输尿管壁或黏膜损伤所致，或是由于电钩、钬激光内切开后局部的小血管损伤出血（内切开方向应朝向连接部后外侧，尽量避免可能存在的异位血管）。一般予以充分补液、多饮水、少活动等保守观察治疗可好转。如出血较多应考虑输尿管壁外迷走血管的损伤出血，可适当给予止血药物处理。对肉眼血尿较重，可以行膀胱持续冲洗保持导尿管引流通畅，同时密切监测血红蛋白变化情况，必要时给予输血或再次手术探查出血原因。
2.腰痛和尿路刺激症 一般与体内输尿管支架管刺激或引流不畅有关，必要时可应用解痉药物缓解症状，术后3个月拔除双J管后可自行缓解。
3.感染和发热 术前合并有泌尿系感染的患者未能彻底控制，尿液中的细菌和毒素经内切开的伤口直接入血可以引起术后高热，严重者可导致败血症和感染性休克，此外术后输尿管内支架管反流或堵塞，也可增加感染风险。术后感染的处理及预防，对于术前合并泌尿系感染的患者，应在感染积极控制后再行手术治疗。一旦发生术后感染和发热，应积极行抗感染治疗，同时寻找原因，根据尿液及血培养结果选择敏感抗生素，保持尿管引流通畅和膀胱低压状态。
4.尿外渗和肾周积液 肾盂输尿管连接部经球囊扩开或内切开后，在局部输尿管伤口完全愈合之前，尤其在输尿管支架管引流不畅的情况下，容易出现尿液外渗至输尿管周或肾周，少量的外渗可以经后腹膜吸收。若大量尿液外渗持续存在，可能会引起感染，并影响伤口愈合，如保守观察治疗后症状改善不明显可予以B超引导下肾周穿刺引流。一般保持留置导尿管和输尿管支架管引流通畅，膀胱低压防止输尿管反流可减少尿外渗的发生。
5.肾盂输尿管连接部再狭窄 钬激光切割作用的同时对输尿管壁及周围组织产生的热损伤可能加重术后局部瘢痕形成和输尿管周纤维化，是UPJO内切开术后再狭窄的主要原因。此外，术后引流不畅引起肾盂输尿管连接部的尿外渗，输尿管周围反复的感染、炎性增生，伤口的水肿、缺血、瘢痕增生都可以引起连接部再狭窄，另外内切开手术中连接部的狭窄段过长、狭窄环未完全切断，亦可引起术后再次梗阻。预防的方法可在狭窄段内切开前，先行狭窄段球囊扩张，或在狭窄段切开后联合应用球囊扩张可以提高疗效，特别是对于狭窄段较长的患者，单纯的电刀和钬激光内切开并不能完全保证狭窄段全长均充分切开，联合狭窄球囊扩张术不仅可以避免因切割过深、范围过宽致大出血和尿外渗的风险，而且可减少电钩或钬激光对连接部管腔过多的热损伤，降低术后再狭窄的复发率。内切开方向应选择朝向后外侧避免多点切开，尽量减少局部瘢痕形成，切开深度应贯穿输尿管管壁全层。
一部分原发性UPJO患者肾盂输尿管连接部管腔无明显狭窄，主要由于连接部肌层组织发育不良或被纤维组织所替代，输尿管蠕动传递在此受阻。此种情况腔内治疗效果比较差，术后再狭窄的发生率可能较高。
（刘建河 经 浩 刘定益）