经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术
【概述】
前列腺癌（prostate cancer，PCa）是临床最常见的肿瘤之一，在欧洲其长期位于致死性肿瘤的第二位，仅次于肺癌，在美国其已超越肺癌成为男性发病率最高的恶性肿瘤。中国前列腺癌的发病率在过去几十年也有了大幅度的提高，年龄标准化发病率（age-standardized incidence rate，ASIR）已经从2002年的1.6/100 000上升到2012年的5.3/100 000；同时年龄标准化死亡率（age-standardized mortality ratio，ASMR）也从2002年的1.0/100 000上升到2012年的2.5/100 000。
根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的标准治疗方案。腹腔镜手术尤其适用于这种需要在盆腔狭小空间进行的手术，由于前列腺血供丰富、解剖关系复杂、需要进行精确的缝合技术重建尿道等原因，腹腔镜前列腺根治性术仍是泌尿科难度较高的手术。但是腹腔镜下前列腺癌根治术（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）具有切口小、手术视野清晰、术中出血少、能较好地保护器官功能、术后恢复快及并发症少等优点。
腹腔镜下前列腺癌根治术包括经腹腔、腹膜外两种途径，无论经腹腔LRP还是腹膜外LRP，两者在围术期并发症无统计学差异。经腹腔LRP的优势是：①该入路方式手术视野宽大，便于操作，解剖结构标准、清楚。②膀胱尿道吻合时两者间的张力较小，缝合较简单，更加便于行淋巴结清扫。③经腹腔LRP腹腔镜镜头可位于脐上，手术视野宽大，并且避免了如经耻骨后LRP中损伤腹膜导致气腹后，操作空间变小，使手术难度增加的风险。所以经腹腔LRP操作空间较腹膜外LPR有明显的优势，尤其在骨盆径普遍较小的亚种人群，经腹腔的空间优势更加显著，良好的暴露使得解剖标志清楚，降低了淋巴结清扫的难度，手术并发症则较少。目前欧美国家仍以经腹腔途径为主。
【适应证和禁忌证】
1.手术适应证
（1）临床分期：T1～T2c的临床局限性前列腺癌，即可以通过手术达到彻底切除的前列腺癌。对于高剂量外照射治疗、放疗或者化疗后没有远处转移的患者，若发现局部复发，经过严格筛选，可以施行补救性的前列腺根治性切除术。
（2）年龄：随着年龄的增长，手术合并症的发生率会大幅升高。预期寿命在10年及以上的患者推荐选择根治性前列腺癌切除术，以根治性切除肿瘤为目标。
（3）健康状况：患者需要具备一定的身体承受能力，即没有严重的合并疾病。这和一般的腔镜手术要求是类似。
2017中国前列腺癌外科治疗专家共识指出：中、低危前列腺癌、预期寿命≥10年的患者可行RP；术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（T1c期、Gleason评分<7分和PSA<10μg/L）实施保留性神经的手术；中、高危前列腺癌患者采用多参数MRI决定是否保留性神经；高危局限性前列腺癌和预期寿命>10年的患者可行包括综合治疗在内的RP；经高度选择的局部进展性前列腺癌c T3a、c T3b～T4N0或TxN1期和预期寿命>10年的患者可行包括综合治疗在内的RP；RP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使肿瘤降期；p N0期患者无需新辅助内分泌治疗。欧美国家前列腺癌高发，腹腔镜前列腺癌根治术至今已非常成熟。
就解剖结构而言，前列腺体积太小（<20g）或太大（>80g）会影响手术操作，太小时前列腺的解剖标志不是很明显，太大时则游离前列腺两侧壁视野会较小，如果盆腔又深又窄难度则更为明显，而且前列腺体积太大会有一部分突入到膀胱颈内，这在切断膀胱颈时要保留膀胱颈括约肌纤维难度就会增加。
另外，既往有腹腔手术、盆腔手术、前列腺手术、盆腔放疗史及肥胖的患者，手术操作的难度也会有所增加。新辅助内分泌治疗后由于会使前列腺体积变小及前列腺同周围组织解剖结构不清而增加手术难度。
目前国内高清腹腔镜、3D腹腔镜、达芬奇机器人辅助腹腔镜层出不穷，只要达到根治的目的，适应证已放宽。近年来，前列腺癌根治术患者的选择范围从T2c扩大到T3b。对于寡转移前列腺癌，有选择性地进行腹腔镜前列腺癌根治术也逐渐开展。
2.手术禁忌证
（1）患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。
（2）患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。
（3）已有远处淋巴结转移（术前通过影像学或淋巴活检诊断）或多处骨转移或明显前列腺包膜外组织侵犯。
（4）预期寿命<10年。
【术前准备】
1.术前需全身和泌尿系统检查及评估，重要脏器（心、肺、肝、肾）功能情况、有无骨转移情况，肿瘤其他局部或全身转移情况。
2.手术前三天开始口服抗生素预防感染，术前晚上清洁灌肠，术晨灌肠一次。
3.术前预防性静脉使用抗生素。
【腹腔镜专用器械】
10～12mm穿刺器3套、5mm穿刺器2套、光纤、气腹管、单极线、10mm镜子、弯钳、平钳、针持、吸引器、气腹针、剪刀、百克钳、超声刀、开腹电刀、引流管等。
【患者体位】
患者取20°～30°角头低脚高位（图7-2-1），术者位于患者左侧，助手位于右侧，监视器置于患者脚侧，并调整其屏幕高度与术者眼睛保持在同一水平面上。脐上缘/下缘正中/环脐切口（A）常规制备气腹（开放切入或气腹针），保持压力在12～14mm Hg，放置10～12mm Trocar及30°观察镜。然后在右侧髂前上棘上内2cm（D）、左侧麦氏点与脐连线中点（C）分别放置5mm Trocar，左侧髂前上棘上内2cm（E）、右侧麦氏点与脐连线中点处放置（B）10mm Trocar（图7-2-2，图8-2-1）。
图7-2-1 手术体位
【手术步骤】
图7-2-2 Trocar位置分布
首先行腹腔探查，了解有无Trocar损伤、出血、转移和粘连等病变。寻找如下解剖学标志：脐正中韧带、脐内侧韧带、膀胱内的尿管气囊和尿管尖部的位置、输精管。如要行盆腔淋巴结清扫术，则在此时进行，根据患者的临床分期决定盆腔淋巴结的清扫范围（图7-2-3，图7-2-4）。淋巴清扫术的腹膜切口不需缝合。
图7-2-3 盆腔左侧淋巴结清扫
1.打开前腹膜及两侧盆底筋膜 于前腹膜正中横向打开前腹膜，向左右游离，并转至前腹壁下，使膀胱区转至下方，沿该腔隙游离耻骨弓上缘周围组织。沿耻骨弓状韧带外侧缘打开两侧的盆底筋膜，沿前列腺包膜游离（图7-2-5）。
图7-2-4 盆腔右侧淋巴结清扫(https://www.daowen.com)
图7-2-5 打开右侧盆底筋膜
2.处理耻骨后复合体 沿膀胱前间隙向远端游离至前列腺部，小心分离耻骨前列腺韧带，以超声刀行该处止血，接近阴茎背血管复合体。以2-0可吸收线（弯针将弧度拗大）从阴茎背血管复合体一侧进针，另一侧出针，缝扎该处（缝扎时助手上提前列腺）（图7-2-6）。
3.离断膀胱颈部 显露出膀胱与前列腺边界，分离出该平面后切开膀胱与前列腺连接处前壁，显露出导尿管后将导尿管夹起向上提起，显露出尿道侧壁和后壁并切断，离断膀胱颈后壁后切开狄氏筋膜。见到输精管和精囊，以超声刀切断输精管，将精囊游离，并离断两侧前列腺侧韧带，并以双极电凝止血（图7-2-7，图7-2-8）。
图7-2-6 缝扎DVC
图7-2-7 离断膀胱颈
图7-2-8 游离精囊
4.离断前列腺尖部 在已缝扎的阴茎背血管复合体近端，用弯剪刀剪开阴茎背血管复合体、尿道前壁，显露出尿道侧壁和后壁并切断，将前列腺组织切除，并取尿道切缘活检送病理（图7-2-9）。
图7-2-9 离断前列腺尖部
5.膀胱尿道吻合 采用连续缝合，从3点钟（膀胱截石位）开始，转向后壁（经6点至9点），再逐渐转向前壁，最后缝合前壁，并将膀胱颈部前壁间断缝合以缩小近端吻合口，此时更换F20或F22号三腔导尿管（图7-2-10）。
图7-2-10 吻合好的尿道-膀胱
6.完成手术 经D点留置负压球一根，取出各点Trocar，打开A点缝线，取出前列腺（含精囊），标本固定送检病理，缝合A点腹膜、肌肉、皮下、皮肤，缝合其余各点皮下、皮肤，术毕（图7-2-11，图7-2-12）。
图7-2-11 留置负压引流管
图7-2-12 术后大体标本及盆腔淋巴结
【术后处理】
术后静脉补液，使用抗生素及止血药物。注意观察患者生命体征、腹部体征及盆腔引流、尿管引流情况，保持引流通畅，避免尿瘘。术后6小时可少量饮水，肛门排气后可流质饮食，排便后可半流质饮食并逐渐过渡到普食。根据引流量变化，通畅术后3～5天拔除引流管，术后7～14天拔除导尿管。
术后4～6周随访tPSA。术后3个月、6个月随访患者，以后每隔6个月继续随访，定期复查血PSA；随访患者排尿状况；若病检发现前列腺切缘癌细胞阳性、精囊或前列腺外脂肪组织有癌细胞侵袭或高危前列腺癌患者须立即进行辅助内分泌治疗或放射治疗。
【并发症防治】
通常前列腺癌根治术并发症分为近期并发症和远期并发症。
1.近期并发症 包括术中出血、神经损伤、直肠损伤及吻合口瘘等，手术时间长还可能合并血栓形成，此外经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术还容易并发输尿管损伤、气腹针建立气腹或Trocar导致的腹腔脏器及大血管损伤等。
（1）术中出血：术中大出血是LRP最常见的并发症，也是转开放手术的最主要的原因之一。术中处理好阴茎背深静脉复合体是预防大出血的关键。此外还需要警惕前列腺侧韧带内，血管神经束分出的数支小动脉出血、膀胱下动脉的前列腺分支及相应静脉出血、阴部内血管分支出血、Trocar腹壁戳口损伤内面的腹部下血管引起出血等。
（2）直肠损伤：发病概率较小，该并发症的治疗涉及肠道和转流等方面的问题。若出现直肠损伤并发证，评估损伤的大小、严重程度、有无热损伤、是否可以进行一期的修补、是否需要做肠道的转流手术等显得尤为重要。因此，术前要做好充分肠道准备和评估，如有直肠损伤，术中做好一期仔细地双层缝合，术后做好肠道或改道减压的手段。直肠损伤防重于治，术前充分评估肿瘤分期，肛指检查了解直肠壁是否与前列腺固定，严格遵循解剖层次，关键部位适当减慢速度，直肠损伤主要发生部位在精囊部及前列腺尖部，术中应该精细解剖、锐性与钝性分离相结合。
（3）吻合口漏：其原因可能与吻合口张力、切缘阳性、术中吻合欠佳、患者自身血糖及营养情况有关。男性血肌酐正常值：44～133μmol/L，如术后查引流液肌酐明显高于正常值要引起注意，并且要注意与淋巴瘘相鉴别。一旦发生，要确保患者的引流管通畅，引流液计量准确，引流管固定牢固，对患者的引流管指导到位。
（4）输尿管损伤：输尿管下段与输精管交叉紧贴精囊进入膀胱壁，在处理前列腺膀胱交接部位，包括膀胱下动脉分支的前列腺侧韧带时位置靠上或偏内，都容易损伤紧贴走行的输尿管。切除膀胱颈范围过大，还容易损伤膀胱三角区的输尿管开口。若术中证实输尿管损伤，应行输尿管膀胱再植，输尿管内留置双J管4～6周。
（5）血栓形成：血栓栓塞是盆腔大手术重要并发症之一。主要表现为心肌梗死、肺栓塞和深静脉血栓形成。这主要是由于静脉血流滞缓和血液高凝状态所致。对于年老、肥胖及既往有血栓性静脉炎的患者，尤其加强预防。围术期链激酶、尿激酶、低分子肝素、华法林合理运用。血栓形成应卧床休息，抬高患肢。
（6）建立气腹造成的腹腔脏器及大血管损伤：腹腔镜入路损伤包括肠道、血管、肝脏、胃、膀胱及其他器官结构，多为肠道和大血管损伤。建立气腹或第一穿刺孔时最易发生损伤，大血管损伤是严重的并发症，是腹腔镜手术死亡的主要原因。需要正确了解气腹针穿刺方法及适应证，过胖或过瘦的患者、小儿及有腹部手术史者可以采用开放式置入法，从腹壁切一小口进入腹腔，直视下将气腹针放入腹腔；此外还应熟悉解剖方位，注意控制穿刺力度。
2.远期并发症 包括吻合口狭窄、性功能障碍和尿失禁等问题。
（1）尿道狭窄：尿道狭窄是前列腺癌根治术后影响患者正常排尿功能的并发症，包括膀胱吻合口狭窄和膀胱颈挛缩，其发生率为0.48%～32%，一般在术后1～6个月出现。膀胱吻合口狭窄和膀胱颈挛缩与吻合欠佳、尿漏、吻合口处血肿密切相关，此外，吸烟、术前患有冠状血管病变、原发性高血压及糖尿病的患者术后尿道狭窄的发生率明显增加，这可能与其造成吻合口的微血管病变、局部缺血，使吻合口愈合过程中瘢痕形成有关。
（2）性功能障碍：尽管手术技术不断改进，性功能障碍（ED）仍然是前列腺癌根治术后主要的并发症之一，严重影响患者和伴侣的生活质量，术前评估、术中保护、术后早期阴茎康复是治疗和预防RP术后ED的有效措施。影响术后勃起功能恢复的因素包括年龄，术前勃起功能情况及术中勃起神经是否保留等。低年龄段患者术后勃起率相对较高。腹腔镜手术改善术后勃起功能要优于开放手术，机器人辅助腹腔镜创伤虽小，但对性功能的保护并无明显优势。术后勃起功能恢复在保留双侧NVB者通常优于NVB单侧保留或不保留者。PDE5-Is、负压吸引装置是目前公认的RP术后早期阴茎康复的一线治疗方法，阴茎假体植入是终极解决方案。
（3）尿失禁：其发生率为2%～66%，不同文献报道差异较大，有些尿失禁患者程度较严重，长时间未改善，严重影响了患者的生活质量及心理健康。但多数在术后6个月内好转，大部分在1年内可恢复或部分恢复。术中尽可能保证足够长的尿道，进针时切忌过深而伤及括约肌，宜采用连续缝合方法，减少吻合口张力，可避免对外括约肌的损伤。离断前列腺膀胱连接部时，避免使用电钩，应用超声刀锐性、钝性结合离断，可以保留膀胱颈部肌肉，以保存部分近端括约肌功能。目前认为在围术期进行规范的盆底肌功能锻炼可以有效改善RP 术后尿失禁症状，另外还可用外收集器（如阴茎套、集尿器）、外控制器（阴茎夹、阴茎袖带）等方法暂时缓解尿失禁。术后1年以上尿失禁仍然较重者，可采用干细胞治疗或手术治疗，主要手术方法包括：骶神经刺激、尿道悬吊术、人造尿道括约肌植入术等。