腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术

第一节　腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术

【概述】

传统的输尿管切开取石手术疗效可靠，但手术创伤比较大，患者康复慢，住院时间长。腹腔镜输尿管切开取石术不切断肌肉，不损伤较大的血管神经，手术在窥视下进行，腹腔镜可放大手术视野，手术损伤小，出血少，恢复快，痛苦小，作为治疗肾盂输尿管结石的微创手术方法容易被患者接受。腹腔镜肾盂输尿管切开取石术分为经腹腔途径和经腹膜后途径。经腹腔途径手术操作空间大，解剖标志清楚，但存在对腹腔脏器的干扰，术后易并发肠粘连等，以及尿液渗入腹腔致尿性腹膜炎的可能，并发症相对较多；经后腹腔途径手术简单直接，损伤小，对腹腔脏器干扰小，手术空间虽然狭小，但只要积累一定的手术经验，完全能满足手术暴露和操作要求，避免了经腹腔途径的并发症，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。

早在1979年Wickman就报道了第一例经后腹膜途径的腹腔镜输尿管取石术，但因手术腔隙小，操作困难，当时未能得到推广和应用。1992年Gua首创水囊法扩张后腹膜腔隙，使后腹腔镜在国外得到逐步开展。陈建国等于1996年率先在国内开展了此项技术。随着腹腔镜操作器械的不断更新和后腹腔制作技术的成熟，近十余年来腹腔镜输尿管切开术取石在国内才得到逐步开展。

目前，采用ESWL、输尿管镜碎石取石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PCN）治疗肾盂或输尿管结石可使95%以上患者免于开放手术。ESWL是治疗肾盂输尿管结石尤其是上段结石的首选方法，但对病程长、结石大或较硬、嵌顿时间较长或周围纤维或肉芽增生明显、并发结石周围肾盂输尿管病变者疗效不确切。输尿管镜碎石取石术在治疗输尿管中下段结石中有很高的成功率，在输尿管上段结石中，如联合应用Ntrap网篮，同样可以取得很好的治疗效果，但URL中存在结石移位、输尿管走行纡曲或狭窄、视野不清导致输尿管穿孔、撕脱等并发症，而影响手术的成功率。经皮肾镜碎石术发生大出血的概率比较高，对于功能性或解剖性孤立肾患者，则存在较大风险。由于各种原因不适合行ESWI、URL、PCN者或经上述微创手术治疗失败者，后腹腔镜肾盂或肾盂输尿管取石术较传统的开放手术体现出较大的优越性。

【适应证和禁忌证】

Gaur等和Skrepetis等认为后腹腔镜输尿管切开取石术主要适应于各种原因不宜行ESWL或URL治疗失败而需要手术取石的肾外型肾盂结石和输尿管结石。在临床遇见部分患者要求手术完整取出结石而拒绝ESWL和URL治疗者，也可以选择后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术。

1.适应证

（1）肾盂输尿管结石直径>1.5 cm，经ESWL或输尿管镜取石失败者或结石较大，需行多次ESWL或输尿管镜治疗失败者；腔内碎石或治疗失败的肾外型肾盂结石、嵌顿时间较长的漏斗部单个结石。

（2）结石嵌顿致输尿管严重梗阻，输尿管黏膜水肿，结石周围息肉包裹或有上尿路感染等情况，ECT或其他检查显示结石侧肾脏仍有功能者。

（3）输尿管严重纡曲，不宜做URL者。

（4）先告知患者治疗方法后而自愿选择此技术者。

2.禁忌证

（1）严重心肺肝肾功能异常，难以耐受手术者。

（2）出凝血功能障碍者。

【术前准备】

术前摄片定位并做好标记。

【腹腔镜专用器械】

1.腹腔镜冷刀（图9-1-1）

图9-1-1　腹腔镜冷刀

2.腹腔镜阑尾钳（图9-1-2）

图9-1-2　腹腔镜阑尾钳

【患者体位】

健侧卧位。

【手术步骤】

1.建立腹膜外间隙于腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤约2cm，钝性分离肌肉和腰背筋膜，进入腹膜后间隙，用手指将腹膜推向前内侧。置入气囊（自制手指套），注入生理盐水或空气500～600ml，以扩大腹膜后间隙，5～10分钟后放出注水/空气，置入10mm的Trocar。连接CO2气腹机，压力12～15mm Hg，流量4～5 L/min。

2.置入Trocar 在显示器监视下分别于第12肋下腋前线、腋后线交点置入5mm或10 mm的Trocar，置入相应的操作器械。(https://www.daowen.com)

3.寻找输尿管结石打开肾周筋膜（图9-1-3），于腰大肌表面寻及输尿管及结石（图9-1-4）。

图9-1-3　打开肾周筋膜

图9-1-4　找到输尿管及结石

4.阻断、切开、取出结石游离结石段输尿管约3cm。用腹腔镜阑尾钳阻断结石近端（图9-1-5），以防结石上移。于结石正上方输尿管扩张处，用腹腔镜冷刀纵行切开输尿管（图9-1-6），切开长度与结石大小相关，原则上超过结石直径。取出结石（图9-1-7）。

图9-1-5　阻断结石近端

图9-1-6　纵行切开输尿管

5.留置双J管（图9-1-8）目前国内外报道的双J 管置入方法较多，主要有：用两段F4输尿管导管分别插入双J 管的导管法、自带推管的推管导丝法、气腹针置管法、导尿管内芯法、导丝先插入膀胱的导丝引导插入法、术前或术中先经膀胱镜置入双J管的预置法。目前大多数医生是采用自带椎管的推管导丝法：将导丝软头从输尿管切口向下插入输尿管直至导丝进入膀胱，经导丝引导置入双J管于输尿管，接近双J管尾端时，拔出导丝，将双J管尾端置入输尿管，并向上推移双J管，直至双J管进入肾盂。

6.缝合输尿管切口 4-0或5-0可吸收线间断缝合输尿管切口（图9-1-9，图9-1-10）。