腹腔镜肾盂整形
【概述】
肾盂输尿管交界处狭窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是泌尿系统最常见的先天畸形之一，也是导致肾积水的最常见的原因之一。其病理变化主要是壁层肌肉螺旋结构的改变，蠕动波通过受阻。UPJO一般是由以下原因造成：①肾盂输尿管连接处外在的压迫，如纤维束带、迷走血管等；②肾盂输尿管连接处管腔内的膜性粘连、瓣膜或狭窄；③肾盂输尿管的高位连接；④肾盂输尿管连接处节段性无动力性功能失调等。
对于UPJO的治疗，离断式肾盂输尿管连接部成形术（Anderson Hynes术）是治疗的金标准，此术式可以切除肉眼所见的UPJO的病变部位，重建肾盂输尿管连接部，而且可以同时切除多余的肾盂壁，解决了神经性传导不良的可能，治疗成功率在90%以上。
UPJO的微创治疗包括内镜下狭窄段切开和腹腔镜肾盂成形术两大类。内镜下切开治疗可以顺行（经皮肾镜）或逆行（经尿道输尿管镜）路径完成，但内镜手术成功率比开放肾盂成形术低10%～30%，尤其对巨大肾积水、肾功能受损或有外压血管病例的治疗效果更差。内镜手术出血的风险也更高，有3%～11%的输血率。
自1993年Schuessler 等首次报道通过腹腔镜行肾盂输尿管成形术以来，腹腔镜下肾盂输尿管成形术已经成为UPJO治疗的有效手段之一。腹腔镜手术可遵循各项肾盂离断成形的原则，并适合所有类型UPJO。与传统的开放手术相比，腹腔镜手术可以获得相似的或更高的成功率，并且有出血量少、精细解剖、住院及恢复时间短、切口美观方面优势。
腹腔镜可以采用经腹腔或经后腹腔两种入路。经腹途径最大优点是解剖标记清晰、操作空间大，但对腹内脏器干扰大是该途径的主要缺点。相比而言，后腹腔入路具有可直接分离到肾盂输尿管连接部、没有肠管干扰、损伤腹腔内脏器风险小、术后不会形成腹腔器官粘连、不受既往腹部手术史影响、可避免感染尿液播散到腹腔、泌尿外科医生对其解剖结构更熟悉等优点；但这一途径也存在手术空间小，肾盂输尿管裁剪、支架管放置、缝合等精细操作比较困难，手术时间长，学习曲线更长等缺点。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）狭窄段2cm或UPJ完全闭锁的UPJO。
（2）迷走血管压迫所致的UPJO。
（3）严重积水。
（4）高位输尿管UPJO。
（5）伴有肾盂结石的UPJO。
2.禁忌证
（1）严重心肺肝肾功能异常难以耐受手术者。
（2）出凝血功能障碍者。
【术前准备】
类同第9章腹腔镜输尿管手术第一节腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术术前准备。
【腹腔镜专用器械】
详细见第6章腹腔镜及辅助设备。
【患者体位】
健侧卧位。
【手术步骤】
1.建立腹膜外间隙 于腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤约2cm，钝性分离肌肉和腰背筋膜，进入腹膜后间隙，用手指将腹膜推向前内侧。置入气囊（自制手指套），注入生理盐水或空气500～600ml，以扩大腹膜后间隙，5～10分钟后放出注水/空气，置入10mm的Trocar。连接CO2气腹机，压力12～15mm Hg，流量4～5L/min。
2.置入Trocar 在显示器监视下分别于第12肋下腋前线、腋后线交点置入5mm或10mm的Trocar，置入相应的操作器械。(https://www.daowen.com)
3.显露肾盂和输尿管上段 纵行剪开肾周筋膜。显露肾下极，分离肾下极内侧（图9-2-1）。显露肾盂及输尿管上段约5 cm，确认狭窄部位，完全游离输尿管上段和扩张的肾盂（图9-2-2）。
图9-2-1 打开肾周筋膜
图9-2-2 游离肾盂及输尿管
4.裁剪肾盂、去除狭窄段 根据扩张肾盂的特点，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂口呈漏斗状，在狭窄段远端0.5～1.0cm处离断输尿管，去除狭窄段输尿管（图9-2-3）。
图9-2-3 离断输尿管
5.缝合及置管 在留下输尿管壁近端外侧纵行剪开1～2 cm，使其呈“V”形，以扩大吻合口（图9-2-4），肾盂裁剪呈倒“V”形。把置好导丝的双J管置入吻合口，向下插入输尿管直到膀胱（图9-2-5）。将输尿管近端与肾盂用4-0可吸收线全层缝合，注意边缘对齐（图9-2-6）。先吻合后壁，抽去导丝后将双J管上端送入肾盂，再吻合肾盂、输尿管前后壁（图9-2-7）。
图9-2-4 纵行剪开输尿管
图9-2-5 置入双J管
图9-2-6 缝合肾盂与输尿管
图9-2-7
A.缝合肾盂输尿管后壁；B.缝合肾盂输尿管前壁
【术后处理】
术后1～2天X线片检查双J管位置是否正常，3～5天无明显引流液后拔除腹膜后引流管，6～7天拔除导尿管。双J管留置1～2个月后经膀胱镜取出。
【并发症防治】
1.近期并发症 主要为尿漏。如术后即刻发生尿漏，则要考虑双J管是否放置到位，可行腹部摄片，如发现双J管放置不理想，则可在输尿管镜下重新放置双J管。如术后数日后出现尿漏，则需检查导尿管是否通畅并设法保持其通畅。如拔出导尿管后出现尿漏，则需重新留置导尿管。腹部摄片检查显示双J管正常，应考虑尿漏与吻合口缝合有关，可延长腹膜后引流管留置时间。
2.远期并发症 主要为吻合口狭窄。输尿管上段无需游离过多，以达到无张力吻合即可。如果输尿管游离过多，容易影响吻合口血供，引起吻合口狭窄。肾盂裁剪要适度。裁剪范围过大容易导致吻合口张力大，术后发生再次狭窄。
手术应保证在无张力和不扭转的条件下做肾盂输尿管吻合，来避免吻合口狭窄。
（黄 欣 孙福康）