腹腔镜输尿管膀胱吻合术
【概述】
输尿管膀胱吻合术在泌尿外科中的应用范围较广，适用范围包括：输尿管下段先天性、炎症性或结核性狭窄；输尿管下段损伤及损伤后输尿管狭窄；输尿管阴道瘘；输尿管口异位；输尿管下段囊肿；膀胱输尿管反流；膀胱肿瘤或者膀胱憩室手术时必须切除输尿管开口周围的膀胱组织者。
输尿管膀胱吻合术是治疗输尿管末端狭窄的有效治疗方法，手术方式逐渐由传统的开放手术发展成腹腔镜微创手术，后者具有创伤小、恢复快、疗效好的优点。腹腔镜膀胱黏膜下隧道法输尿管膀胱再植术（Lich-Gregoir法）应用最为广泛，已成为新的金标准。
膀胱黏膜下隧道法输尿管膀胱再植术，由Lich和Gregoir等学者首先提出，具有操作简单、安全、有效及并发症少等优点，受到广大泌尿外科医生的推崇。随着腹腔镜技术不断创新和经验的积累，腹腔镜下能更精细地完成上述吻合过程，使输尿管确切可靠地包埋在膀胱肌层黏膜下隧道，起到通畅引流又抗逆流的作用。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 各类输尿管出口梗阻性、反流性疾病，如先天性输尿管膀胱连接处狭窄、重复肾输尿管异位开口、巨输尿管症等。
2.禁忌证
（1）未控制的泌尿系统感染。
（2）膀胱功能紊乱，如神经源性膀胱。
（3）严重的前列腺增生或者尿道狭窄未治疗者。
（4）病变侧肾功能严重受损，且处理后肾功能无法恢复者。
（5）狭窄段长度>5cm。
【术前准备】
1.术前应完善相关检查，如泌尿系统超声、静脉肾盂造影（KUB+IVP）或者CTU增强、尿流动力学检查、膀胱尿道镜检等，明确病因为原发性或继发性，如系继发性病变应先治疗原发病。
2.术前常规行尿常规及中段尿细菌培养+药物敏感试验，若有泌尿道感染，应选择敏感抗生素先控制感染。
3.术前抽血查肾功能以及双侧GFR，评估总肾和分肾功能。如肾功能严重受损，可先留置导尿管持续引流，待肾功能好转后再考虑输尿管膀胱吻合手术。
【腹腔镜专用器械】
除了常规腹腔镜操作器械外，还需要腹腔镜专用阑尾钳（Babcock钳）等。
【患者体位】
患者平卧位，臀部用软垫垫高，手术床整体向头部倾斜15°。腹腔镜显示器置于患者脚侧，主刀医生站于患者左侧，面向脚侧显示屏；助手站于患者右侧。
【手术步骤】
1.腹腔镜操作空间的建立 脐孔下做一1.5cm小切口，直视下进入腹腔，置入10mm的Trocar，建立气腹。直视下于左右腹直肌旁、脐下5cm处和麦氏点（或者反麦氏点）分别置入10mm、10mm和5mm的Trocar。
2.寻找、游离输尿管 沿患侧髂血管上方剪开后腹膜，在输尿管与髂血管交界处寻找输尿管，沿输尿管向膀胱方向游离，直至输尿管膀胱入口。游离过程中注意输尿管血供的保护。
3.输尿管剪裁 靠近膀胱壁处用Hem-O-lock夹闭并离断输尿管，将近端输尿管断端修剪成45°斜面，保证吻合口口径足够大，尿液能够无阻力流出。
4.显露膀胱吻合面 在患侧输尿管膀胱入口上方1.5cm处纵行剪开膀胱壁约0.5 cm，作为输尿管新入口，吸尽膀胱内尿液。
5.输尿管与膀胱再植 缝线使用3-0可吸收线，第一针将输尿管最低点与膀胱新入口最低部分缝合（图9-3-1）。接着由低到高，间断缝合输尿管与膀胱4～6针，在最后2针缝合之前，通过导丝将6F双J管置入输尿管，保证另一端置入膀胱（图9-3-2，图9-3-3）。剩余吻合口采用间断缝合，保证吻合口严密又不狭窄（图9-3-4，图9-3-5）。吻合口再用膀胱浆肌层包埋数针，形成抗逆流的隧道（图9-3-6）。吻合过程中保证输尿管无张力、无扭结或成角。最后再间断缝合后腹膜，使输尿管归位于后腹膜间隙。吻合口附近放置引流管。(https://www.daowen.com)
图9-3-1 输尿管膀胱吻合（内有导丝）
图9-3-2 双J管置入输尿管
图9-3-3 双J管置入膀胱
图9-3-4 输尿管膀胱由低到高间断吻合
图9-3-5 输尿管膀胱完全吻合
图9-3-6 膀胱隧道抗逆流缝合
【术后处理】
1.根据术前中段尿细菌培养的药敏试验结果，选择敏感的抗生素预防感染。
2.保持导尿管引流通畅，必要时可予以生理盐水持续冲洗防止血凝块堵塞导尿管。
3.术后1～2周拔除导尿管，术后1～2个月膀胱镜下拔除输尿管内双J管。
【并发症防治】
1.尿漏 常发生于吻合不严密的病例，没有按照无张力的要求吻合。若发生尿漏，在明确输尿管内双J管位置正确的前提下，保证吻合口周围的引流管引流通畅，并保持导尿管通畅，以减轻膀胱内压力。
2.尿瘘 尿漏经久不愈形成窦道，多由于吻合端的输尿管缺血坏死所致，因此术中务必保证输尿管血供的保留。
3.感染 感染包括肾盂肾炎和切口感染，前者常由于尿液反流至肾盂所致；后者常由于长时间的尿液外渗所致。在保证充分内、外引流的前提下，使用敏感抗生素，积极更换敷料。
4.血尿 血尿多由于膀胱黏膜或肌层渗血导致，术后充分的补液量保证足够的尿液冲涮，血尿多能自行消失。若是出现活动性出血，必须急诊行止血术，结扎出血点。
5.膀胱刺激症状 术后炎症、导尿管或双J管的刺激都可能引起尿频、尿急等膀胱刺激症状。可适当应用镇痛药（如吲哚美辛栓）、抗胆碱能制剂（如托特罗定）可缓解症状。
6.术后输尿管狭窄 可能与输尿管过度分离导致缺血、膀胱周围瘢痕组织形成、输尿管过度扭曲等因素有关，严重梗阻者需内镜下输尿管口切开、水囊扩张，或者再次手术重新吻合。
7.膀胱输尿管反流 由于新输尿管位置不合适或者黏膜下隧道长度不够所引起，轻度反流多在1年内消失，可予以观察等待；严重持续性反流者，需再次手术治疗。
（赵菊平 孙福康）