腹膜后腹腔镜单纯肾切除术
【概述】
自从Claymam于1990年6月在华盛顿进行了第一例腹腔镜肾切除术以来，这种技术方法不断完善。此后，这种术式的优越性逐渐被广大泌尿外科医生认识和接受，并在全世界范围内得到了广泛的推广，成为泌尿外科医生应首先掌握的技术之一。与开放腹膜后肾切除术相比，腹腔镜腹膜后肾切除术明显缩短了手术时间、术后禁食时间及住院时间，术后恢复快。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 大多数良性疾病所致的肾永久性、不可逆性功能丧失，包括慢性反流性及梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎、囊性肾病。
2.禁忌证 有过肾手术史（包括肾部分切除术、肾切开取石）的患者不宜选择经腹膜后途径手术，心肺功能差不能耐受手术的患者。
【术前准备】
1.术前常规进行血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、尿常规、尿培养及泌尿系超声、静脉尿路造影、肾CT检查。
2.术前同患者及家属沟通腹腔镜手术的特点，术中有可能改为开放手术的可能性。
3.术前进行普通灌肠。
4.术前留置导尿。
【腹腔镜专用器械】
手术器械包括：10mm的Trocar 2个，5mm的Trocar 1～2个，直角钳1把，吸引器1个，分离钳1～2把，双极电凝钳1把，剪刀1把，超声刀1套，Hem-o-Lock钳及夹，球囊扩张装置，取出肾用标本袋。
【患者体位】
气管内插管全麻后，取健侧卧位，腰部对准腰桥，折刀位，上腿伸直、下腿弯曲，以使腰部伸开（图10-1-1）。
图10-1-1 手术体位及Trocar置入位置
【手术步骤】
1.气囊扩张建立后腹腔间隙 在腋后线与肋缘交界处，做一2～3cm的纵切口（A点），切开皮肤、皮下组织及腱膜后用大弯钳钝性分离直达腹膜后间隙，用手指分离腹壁与脂肪组织。在形成的间隙中插入腹膜后球囊扩张器，注气600～800ml充盈气囊，扩张腹膜后间隙，维持1～2分钟，排气后拔出球囊扩张器。以此切口为指引，在腋中线髂嵴上方2cm做一1.5cm切口（B点），置入10mm Trocar（放置腹腔镜用），同样通过A切口伸入手指于腋前线肋缘交界处，做一切口（C点）放置Trocar（当患侧为右侧时放置10mm Trocar，当患侧为左侧时放置5mm的Trocar）。A点处放置Trocar（当患侧为右侧时，放置5mm Trocar，当患侧为左侧时放置10mm Trocar）（见图10-1-1）。
2.清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪当后腹腔间隙内脂肪较多时，应清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪组织（图10-1-2），以免影响下一步手术操作。清除脂肪组织过程中，应避免损伤腹膜，一旦有腹膜损伤，应立即修补，以免气体进入腹腔影响手术操作。一般情况下，可以分辨出Gerota筋膜与腹膜，后者呈淡蓝色。
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图10-1-2 清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪组织
3.切开Gerota筋膜、游离结扎肾蒂Gerota筋膜为一层紧贴于腰大肌表面的白色筋膜（图10-1-3），在腰大肌前方平行于腰大肌切开Gerota筋膜，根据弓状韧带及动脉搏动，寻找肾动脉。肾蒂血管解剖特点是：腹侧至背侧依次是肾静脉、肾动脉及肾盂，从上往下顺序是：肾动脉、肾静脉和肾盂。在肾门处寻找肾动脉时，用吸引器钝性分离，先游离肾动脉，结扎切断肾动脉时近心端上2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹（图10-1-4），之后游离肾静脉，同样是肾静脉近心端上2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹（图10-1-5），游离肾静脉时要小心，因为静脉壁薄且属支多，易于损伤。
图10-1-3 切开Gerota筋膜
图10-1-4 结扎切断肾动脉
图10-1-5 结扎切断肾静脉
4.游离肾、切断输尿管 当肾蒂血管被结扎完成后，即可分离肾的背侧、腹侧和肾上下极，分离肾下极时，易于发现输尿管上段，此时一并切断输尿管，切断输尿管时用Hem-o-Lock夹夹闭断端（图10-1-6）。分离肾过程中应注意不要损伤肾包膜，否则易出血。
图10-1-6 结扎、切断输尿管
5.取出切除肾、处理肾窝 当肾完全游离后，可随意翻动，将标本袋通过10mm的Trocar置入，充分打开，将肾放入标本袋内，仔细检查肾窝有无出血，并妥善止血（图10-1-7），于肾窝内放置引流管1根，通过最大的Trocar处取出标本，排出CO2气体，缝合切口。
图10-1-7 清理检查肾窝
【术后处理】
术后24小时拔除导尿管，肾窝引流管待引流干净后拔除，术后适当应用抗生素。
【并发症防治】
1.出血 游离肾过程中，注意不要损伤肾包膜，尽量在肾周脂肪与肾包膜之间层面进行分离。游离肾血管时尽量游离到足以放置3个Hem-o-Lock夹的长度，以便于操作。由于右肾静脉较短，游离右肾静脉时注意不要损伤下腔静脉，如发生腔静脉损伤出血，可用无损伤钳控制腔静脉出血处，用5-0尼龙线窥视下缝合血管，如出现无法控制的出血，立即中转开放手术止血。
2.肠管或实质脏器损伤 估计手术较为复杂时，应适当行肠道准备，如术中并发有肝或脾损伤，可用双极电凝止血，一般可以控制；如有大出血，必要时中转开放手术止血。
3.腹膜损伤 肾手术游离肾过程中可能损伤腹膜，应即时修补，否则气体进入腹腔，影响下一步手术操作。