腹膜后腹腔镜根治性肾切除术

第三节　腹膜后腹腔镜根治性肾切除术

【概述】

自从1991年Clayman完成了首例腹腔镜肾切术以后，很快就有学者将此项技术应用于治疗肾恶性肿瘤，很多临床研究证明腹腔镜下根治性肾切除达到了开放手术同样的临床效果，且具有无可比拟的微创优势，当前甚至已经成为肾恶性肿瘤治疗的标准术式。经后腹腔根治性肾切除术比经腹腔手术途径更具优势，后者对腹腔有干扰，可导致肠道损伤、肠麻痹、术后肠粘连等，而经后腹腔途径对腹腔干扰小，避免了腹腔污染和肿瘤转移，手术创面引流液也局限于后腹腔，但后腹腔手术空间小，解剖标志不明确，对术者技术要求高，具体手术经腹腔还是经后腹腔需依据术者经验选择。

国内李鸣报道全国23家医院1975例肾癌患者的资料显示，在1844例手术治疗的患者中，腹腔镜手术占19.0%（351例）。2012年上海仁济医院报道的腹腔镜手术占所有手术治疗肾癌患者的26.2%，在一些以腹腔镜手术为主要术式的单位已经超过80%。国内学者对腹膜后解剖更为熟悉，手术入路以腹膜后途径居多，术中能够尽快找到并阻断或结扎肾动脉对手术的成功有很大帮助。此外，国内一些单位已报道对肾静脉或伴有下腔静脉癌栓的T3期肾癌患者进行后腹腔镜下肾癌根治联合静脉癌栓取出术。

【适应证和禁忌证】

1.适应证适应于肿瘤局限于肾包膜以内、无周围组织侵犯、静脉无癌栓、淋巴结无转移的T1～T2N0M0期肿瘤。但除外可行部分肾切除术的小肾癌。

2.禁忌证同侧有肾手术史或肿瘤突破肾周筋膜者。肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉内有癌栓的肾肿瘤者，但随着手术操作技术水平的提高，目前已有不少学者在肾癌根治术中同时行下腔静脉癌栓取出术。

【术前准备】

1.术前常规进行血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、尿常规、尿培养及泌尿系超声、静脉尿路造影、胸部及腹部CT检查排除肿瘤转移、肾CTA。对CT提示有肾静脉或下腔静脉癌栓者行MRI、血管造影或彩超检查。

2.术前同患者及家属沟通腹腔镜手术的特点，术中有改为开放手术的可能性。

3.术前进行普通灌肠。

4.术前留置导尿。

【腹腔镜专用器械】

手术器械包括：10mm的Trocar 2个，5mm的Trocar 1～2个，直角钳1把，吸引器1个，分离钳1～2把，双极电凝钳1把，剪刀1把，超声刀1套，Hem-O-Lock钳及夹，球囊扩张装置，取出肾用标本袋。

【患者体位】

气管内插管全身麻醉后，取健侧卧位，腰部对准腰桥，折刀位，上腿伸直、下腿弯曲，以使腰部伸开（见图10-1-1）。

【手术步骤】

1.气囊扩张建立后腹腔间隙在腋后线与肋缘交界处，做一2～3cm的纵切口（A点）。切开皮肤、皮下组织及腱膜后用大弯钳钝性分离直达腹膜后间隙，用手指分离腹壁与脂肪组织。在形成的间隙中插入腹膜后球囊扩张器，注气600～800ml充盈气囊，扩张腹膜后间隙，维持1～2分钟，排气后拔出球囊扩张器。以此切口为指引，在腋中线髂嵴上方2cm做一1.5cm切口（B点），置入10mm的Trocar（放置腹腔镜用）。同样通过A切口伸入手指于腋前线肋缘交界处，做一切口（C点）放置Trocar（患侧为右侧时放置10mm的Trocar，当患侧为左侧时放置5mm Trocar）。A点外放置Trocar（患侧为右侧时，放置5mm的Trocar，当患侧为左侧时放置10mm的Trocar）（见图10-1-1）。

2.肾周筋膜外游离沿腰大肌与肾周筋膜后层间隙向中线分离（图10-3-1），上至膈下，下至肾下极，内至腹主动脉或下腔静脉（图10-3-2），使肾周筋膜与腰大肌分离，形成手术空间。

3.处理肾动静脉根据弓状韧带及动脉搏动指引，用吸引器在肾门处钝性分离，寻找肾动脉，靠近肾动脉根部充分游离肾动脉约2.0cm，在肾动脉近心端上2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹后切断肾动脉（图10-3-3），之后游离肾静脉，同样在肾静脉近心端上2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹后切断肾静脉（图10-3-4），游离肾静脉时要小心，因为静脉壁薄且属支多，易于损伤。如行左侧肾手术，则应首先处理汇入左肾静脉的肾上腺中央静脉（图10-3-5）及生殖静脉，再阻断左肾静脉，并剪断（图10-3-6）。