腹膜后腹腔镜部分肾切除术
【概述】
近年来，随着CT、MRI、彩超等影像技术的发展和应用，以及健康体检的广泛开展，很多早期肾肿瘤得到诊断。彩超是最简便、无创的检查方法，肾癌是实质性肿块，其内部可能有出血、坏死或囊性变等，因此内部回声不均匀，一般为低回声，且境界不清楚，这是与肾囊肿的明显区别点，而肾血管平滑肌瘤多为高回声，与肾癌回声区别也很显著。CT对肾癌诊断作用重要，可发现较小及无症状的肾癌，借助CTA可明确肾癌的血供。MRI相比CT更有优势，对肾癌的浸润范围、静脉癌栓情况及淋巴结转移确诊率较高。
对于肿瘤直径<4.0cm的肾肿瘤，由于增长速度慢和转移潜能低，可以行保留肾单位肾部分切除术（nephron sparing surgery，NSS），多年的临床实践证明，对体积小的肾肿瘤行部分切除术，不仅保留了患肾的功能，而且可获得与肾根治性切除术相当的肿瘤控制效果。近年来，肾癌的外科治疗方式发生了很大的变化，肾部分切除术在早期肾癌的外科治疗中发挥着越来越重要的作用，主要体现在以下几个方面：①早期肾癌的检出率提高，小肾癌在新发病例中所占比例越来越高；②大量的循证医学证据表明，保留患肾功能可以降低肾癌患者术后远期肾功能不全的发生比例，减少心血管事件的发生，改善患者的生活质量；③影像学技术的进步，尤其是3D技术、肾血管与集合系统三维重建技术的应用，为肾癌肾部分切除术提供了最优化的手术策略，也扩大了肾部分切除术的适应证；④微创技术的快速发展，加上术者经验的不断积累，使得肾部分切除术技术日趋成熟。
Winfield和Gill分别于1993年和1994年分别报道了首例腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）和后腹腔镜肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）治疗肾良性病变，而McDougeall于1993年报道了首例LPN用于治疗肾癌。这种术式的关键问题是术中如何控制出血。目前来说，腹腔镜肾部分切除术控制出血主要是用血管夹阻断肾动脉，然后在短时间内完成手术。随着手术技术水平的提高，不少医生可不用阻断肾动脉即可完成手术以及切除>4.0cm的肾肿瘤。当然，对于不够熟练的医生来说，仍需遵循渐进法则。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 肾良性肿瘤；肾肿瘤直径<4.0cm，对侧肾功能有损害；孤立肾肿瘤；双肾肿瘤；肾肿瘤直径<4.0cm，对侧肾将来有可能出现肾功能损害的，如肾盂肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病、高血压和痛风等。随着泌尿外科医生手术技术水平的提高，越来越多的直径>4.0cm的肾肿瘤也行肾部分切除术。
2.禁忌证 肾静脉有癌栓的肾肿瘤；多发性肾肿瘤；肿瘤位于肾中央的肿瘤；伴有远处或局部转移及同侧肾手术史、出血性疾病。
【术前准备】
1.术前常规进行血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、尿常规、尿培养及泌尿系超声、静脉尿路造影、胸部及腹部CT检查排除肿瘤转移、肾CTA。
2.术前同患者及家属沟通腹腔镜手术的特点，术中有可能改为开放手术的可能性。
3.术前进行普通灌肠。
4.术前留置导尿。
【腹腔镜专用器械】
手术器械包括：10mm的Trocar 2个，5mm的Trocar1～2个，直角钳1把，吸引器1个，分离钳1～2把，双极电凝钳1把，血管夹，剪刀1把，超声刀1套，Hem-o-Lock钳及夹，球囊扩张装置，标本袋。
【患者体位】
气管内插管全身麻醉后，取健侧卧位，腰部对准腰桥，折刀位，上腿伸直、下腿弯曲，以使腰部伸开（见图10-1-1）。
【手术步骤】
1.气囊扩张建立后腹腔间隙 在腋后线与肋缘交界处，做一2～3cm的纵切口（A点）。切开皮肤、皮下组织及腱膜后用大弯钳钝性分离直达腹膜后间隙，用手指分离腹壁与脂肪组织，在形成的间隙中插入腹膜后球囊扩张器。注气600～800ml充盈气囊，扩张腹膜后间隙，维持1～2分钟，排气后拔出球囊扩张器。以此切口为指引，在腋中线髂嵴上方2cm做一1.5cm切口（B点），置入10mm的Trocar（放置腹腔镜用），同样通过A切口伸入手指于腋前线肋缘交界处，做一切口（C点）放置Trocar（患侧为右侧时，放置10mm Trocar，当患侧为左侧时，放置5mm Trocar）。A点外放置Trocar（患侧为右侧时，放置5mm Trocar，当患侧为左侧时放置10mm Trocar）（见图10-1-1）。
2.清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪当后腹腔间隙内脂肪较多时，应清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪组织（见图10-1-3），以免影响下一步手术操作，清除脂肪组织过程中，应避免损伤腹膜，一旦有腹膜损伤，应立即修补，以免气体进入腹腔影响手术操作，一般情况下，可以分辨出Gerota筋膜与腹膜，后者呈淡蓝色。
3.切开Gerota筋膜、游离肾动脉Gerota筋膜为一层紧贴于腰大肌表面的白色筋膜（见图10-1-3），在腰大肌前方平行于腰大肌切开Gerota筋膜，根据弓状韧带及动脉搏动，寻找肾动脉，肾静脉不用游离（图10-2-1）。(https://www.daowen.com)
图10-2-1 寻找肾动脉
4.显露肿瘤 用超声刀钝性和锐性相结合分离肾与肾周围脂肪组织，充分显露肿瘤（图10-2-2）。
5.切除肿瘤 当肿瘤明确为良性肿瘤时，用静脉夹夹住肾动脉并开始计时，紧贴瘤体包膜分离直至完全切除肿瘤（图10-2-3），如为恶性肿瘤，距瘤体边缘约0.5cm从肾实质切割（图10-2-4），直至完全切除肿瘤（图10-2-5）。
6.肾实质创面止血、集合系统修补及缝合肾实质 手术创面如有明显血管出血，则缝合止血，一般渗血可用双极电凝止血；切除肿瘤过程中如进入集合系统，则缝合修补；缝合实质时先缝合深层组织再缝合表层肾组织，放开肾动脉血管夹，检查肾出血情况（图10-2-6），如仍有出血可加针修补缝合。
图10-2-2 分离肾与肾周围脂肪组织，显露肿瘤
图10-2-3 切除血管平滑肌脂肪瘤
图10-2-4 切除肿瘤
图10-2-5 完全切除肿瘤、切面电凝止血
图10-2-6 缝合创面
7.结束手术 用标本袋取出肾肿瘤标本，腹腔留置一根引流管，拔出Trocar，排出CO2气体，缝合皮肤切口。
【术后处理】
术后常规预防性应用抗生素，后腹腔引流管待引流干净后拔除，术后2周尽量卧床休息。
【并发症防治】
肾部分切除术主要的并发症有出血、尿漏，出血的发生率为4.5%，为术中中转开放的主要原因。主要办法是控制肾动脉，仔细对肾实质创面止血，明显的血管出血一定要缝扎止血，如术后出血明显，保守治疗无效可行肾动脉栓塞止血。尿漏的发生率为2.0%，原因主要是集合系统缝合不佳或肾实质坏死所致。通过放置双J管或后腹腔充分引流，一般均会愈合。术中控制肾动脉最好在25分钟以内，这样肾实质坏死机会较少，可减少尿漏发生率，肾功能易于恢复。