腹膜后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术

第五节　腹膜后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术

【概述】

乳糜尿指尿液中出现乳糜液的异常情况，是由于淋巴系统与尿路之间存在瘘道所致。1863年Ackerman提出了“阻塞论”，他认为导致乳糜尿的原因是由于肠道淋巴管与胸导管之间出现淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、淋巴液瘀滞，淋巴管内压力的增加造成了肾-淋巴分流。直到1920年，淋巴瘘首次在逆行造影试验中得到了证实，Hampton描述了肾盂-淋巴逆流的病理特征。1929年Wood报道了1例乳糜尿患者存在肾盂-淋巴逆流，并进一步说明了其病理特征。1955年Kinmonth将淋巴管造影技术引入临床使用。Kittredge则在1963年详细描绘出了淋巴系统与泌尿系统之间的关联。刘士怡、谢桐、彭轼平和刘定益教授等通过淋巴管造影提出乳糜尿系淋巴动力学改变所致。

乳糜尿通常分为寄生虫性乳糜尿与非寄生虫性乳糜尿。大多数乳糜尿患者的病因是以丝虫为主的寄生虫感染，乳糜尿或血性乳糜尿均为寄生虫感染的晚期并发症，常导致患者四肢无力与低蛋白血症，继而出现蛋白尿，其中乳糜尿或血性乳糜尿为患者主要的临床表现。而非寄生虫性乳糜尿的病因通常包括了手术、创伤、结核、糖尿病、恶性肿瘤、先天性淋巴系统疾病、先天性胸导管狭窄等。

乳糜尿的外科治疗方法中包括有肾蒂淋巴管结扎术、淋巴管或淋巴结静脉吻合术和输尿管软镜下直接电灼肾盏穹隆部淋巴瘘等。1952年Katamine首次报道肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，1995年Chiu报道第一例腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与开放手术相比较，在手术时间、术中出血量、术后患者恢复及术中淋巴管结扎完全性方面均有明显优势。通过乳糜实验可以对乳糜尿定性。肾蒂淋巴管结扎术前必须明确定位，以往应用膀胱镜检查对乳糜尿定位（图10-5-1，图10-5-2），但阳性率低，足背淋巴管造影对乳糜尿定位阳性率高于膀胱镜检查，尤其对双侧乳糜尿的定位远远高于膀胱镜定位（图10-5-3～图10-5-6）。在足背淋巴管造影后行CTA检查，不但可以明确乳糜漏位置，还可以明确乳糜漏侧肾蒂动脉、静脉的形态、位置和数目（图10-5-5，图10-5-6），为成功进行肾蒂淋巴管结扎术提供可靠依据。图10-5-1～图10-5-6为一位68岁女性乳糜尿患者，乳糜试验阳性，膀胱镜检查发现膀胱内乳糜样尿和乳糜块，但未见输尿管口喷乳糜，右侧足背淋巴管造影显示双侧肾乳糜漏，右侧乳糜漏严重，CTA显示右侧三根肾动脉和二根肾静脉（图10-5-5，图10-5-6），行腹腔镜下右侧肾蒂淋巴管结扎术治疗，满意显示五根肾动、静脉，获得理想的临床治疗效果。

图10-5-1　膀胱内乳糜液，未见喷乳糜

图10-5-2　膀胱内乳糜块，未见喷乳糜

图10-5-3　乳糜尿3年，CT平扫

图10-5-4　膀胱镜检阴性，淋巴管造影示双侧乳糜尿

图10-5-5　淋巴管造影后CTA显示右侧三根动脉

图10-5-6　淋巴管造影后CTA显示右侧二根静脉

【适应证和禁忌证】

1.适应证

（1）乳糜尿病史较长、症状严重、影响生活或已引起营养不良、贫血者。

（2）乳糜尿凝块堵塞尿路，反复肾绞痛或尿潴留者。

（3）经限制脂肪饮食或肾盂药物灌注治疗无效者。

2.禁忌证急性炎症期或有后腹膜手术史者。

【术前准备】

1.术前常规进行血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、尿常规、尿培养、尿液乳糜试验及泌尿系超声、静脉尿路造影。术前行膀胱镜检查，足背淋巴造影检查，明确乳糜瘘的部位，是单侧还是双侧乳糜尿。足背淋巴造影检查对单侧、双侧乳糜尿的定位准确率远高于膀胱镜检查。如果足背淋巴造影检查显示双侧肾乳糜瘘，先选择哪一侧肾做肾蒂淋巴管结扎术依据如下：①先选择膀胱镜检查阳性侧行肾蒂淋巴管结扎术。②如膀胱镜检查阴性，则先选择淋巴管造影显示肾乳糜瘘严重侧行肾蒂淋巴管结扎术。往往对双侧乳糜尿患者在肾严重侧乳糜瘘进行肾蒂淋巴管结扎术后，另一侧比较轻的肾乳糜瘘口会被淋巴管造影的碘油栓塞。即淋巴管造影后对严重侧乳糜瘘进行肾蒂淋巴管结扎术后可以达到治愈双侧肾乳糜瘘的效果。

2.术前同患者及家属沟通腹腔镜手术的特点，术中有可能改为开放手术的可能性。

3.术前进行普通灌肠。

4.术前留置导尿。

【腹腔镜专用器械】

手术器械包括：10mm的Trocar 2个，5mm的Trocar 1～2个，直角钳1把，吸引器1个，分离钳1～2把，双极电凝钳1把，剪刀1把，超声刀1套，Hem-o-Lock钳及夹，球囊扩张装置。

【患者体位】

气管内插管全身麻醉后，取健侧卧位，腰部对准腰桥，折刀位，上腿伸直、下腿弯曲，以使腰部伸开（见图10-1-1）。

【手术步骤】

1.气囊扩张建立后腹腔间隙在腋后线与肋缘交界处，做一2～3cm的纵切口（A点），切开皮肤、皮下组织及腱膜后用大弯钳钝性分离直达腹膜后间隙。用手指分离腹壁与脂肪组织，在形成的间隙中插入腹膜后球囊扩张器，注气600～800ml充盈气囊，扩张腹膜后间隙，维持1～2分钟，排气后拔出球囊扩张器。以此切口为指引，在腋中线髂嵴上方2cm做一1.5cm切口（B点），置入10mm的Trocar（放置腹腔镜用），同样通过A切口伸入手指于腋前线肋缘交界处，做一切口（C点）放置Trocar（患侧为右侧时，放置10mm的Trocar，当患侧为左侧时放置5mm的Trocar）。A点外放置Trocar（患侧为右侧时，放置5mm的Trocar，当患侧为左侧时放置10mm的Trocar）（图10-1-1）。

图10-5-7　清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪

2.清除Gerota筋膜、腹膜外脂肪和建立腹膜后腔隙当后腹腔间隙内脂肪较多时，应清除Gerota筋膜及腹膜外脂肪组织（图10-5-7），以免影响下一步手术操作，清除脂肪组织过程中，应避免损伤腹膜，一旦有腹膜损伤，应立即修补，以免气体进入腹腔影响手术操作，一般情况下，可以分辨出Gerota筋膜与腹膜，后者呈淡蓝色。在腰大肌前面纵形切开Gerota筋膜，寻找肾蒂位置（图10-5-8）。