腹膜后腹腔镜肾盂癌根治术
【概述】
由于上尿路移行细胞癌的多中心性和同侧易复发的特点，肾盂癌的标准术式为患肾及输尿管的全切和输尿管开口处膀胱切除，以减少膀胱内复发和输尿管残端癌的发生，传统的开放手术是在腰部和下腹部做两处切口或一个较长的切口，将患肾、输尿管及输尿管与膀胱相连接的部分膀胱壁切除，以达到根治的目的。
1991年Clayman首次报道腹腔镜下肾输尿管全切术，之后随着腔镜设备的改善和术者手术技术水平的提高，腹腔镜下肾盂癌根治术成为不少术者的首选术式。许多的临床研究证明，该术式的临床效果与开放术式相当。
尽管对输尿管膀胱壁间段的处理有多种方法，目前大多学者采用的仍是开放手术切除远端的输尿管膀胱壁间段。其优点是患者无需变换体位，同一切口可以取出整个标本，还可减少肿瘤细胞的溢出及缩短手术时间，对手术创面可用抗肿瘤药（如羟喜树碱）清洗。
尿路上皮癌具有肿瘤细胞易脱落的特点，在腹腔镜手术过程中，高压的气腹状态可能加重肿瘤的脱落播散，造成腹腔或腹膜后、膀胱内种植，甚至是腹腔镜操作通道的种植，进而导致腹腔镜术后更高的肿瘤复发率。同时，气腹的高压状态是否会促进肿瘤细胞发生转移而出现远处器官转移，尤其是对于高分级及临床分期较晚的尿路上皮癌，进而可能导致更低的肿瘤特异性生存率及总体生存率。对这些问题国际上相关研究表明，从长期随访的结果来看，腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术后，患者的总体生存率、疾病特异性生存率与开放手术患者的数据相当，肿瘤的复发与进展与肿瘤的分级及分期有关，从世界范围来看，腹腔镜下肾盂输尿管癌根治术更多地应用于临床分期较早的患者，其肿瘤治疗的效果令人满意，而对于肿瘤分期较晚的患者，腹腔镜手术难度增加，切缘阳性、肿瘤复发的风险增加，更多的医生还是采用开放手术来处理相对晚期的上尿路上皮癌。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 局限于肾盂内的尿路上皮肿瘤。
2.禁忌证 伴有出血性疾病及心肺功能障碍不能耐受手术者，对于曾行同侧肾手术或慢性感染导致局部粘连明显的患者列为相对禁忌证。
【术前准备】
1.术前常规进行血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、尿常规、尿培养及泌尿系超声、静脉尿路造影、胸部及腹部CT检查，排除肿瘤转移、肾CTA。术前行膀胱镜检查确认膀胱内有无肿瘤。
2.术前同患者及家属沟通腹腔镜手术的特点，术中有改为开放手术的可能性。
3.术前进行普通灌肠。
4.术前留置导尿。
【腹腔镜专用器械】
手术器械包括：10mm的Trocar 2个，5mm的Trocar 1～2个，直角钳1把，吸引器1个，分离钳1～2把，双极电凝钳1把，剪刀1把，超声刀1套，Hemo-lock钳及夹，球囊扩张装置，取出肾用标本袋。准备开放手术器械。
【患者体位】
气管内插管全身麻醉后，取健侧卧位，腰部对准腰桥，折刀位，上腿伸直、下腿弯曲，以使腰部伸开（见图10-1-1）。
【手术步骤】
1.气囊扩张建立后腹腔间隙 在腋后线与肋缘交界处，做一2～3cm的纵切口（A点），切开皮肤、皮下组织及肌膜后以大弯钳钝性分离直达腹膜后间隙，用手指分离腹壁与脂肪组织，在形成的间隙中插入腹膜后球囊扩张器，注气600～800ml充盈气囊，扩张腹膜后间隙，维持1～2分钟，排气后拔出球囊扩张器。以此切口为指引，在腋中线髂嵴上方2cm做一1.5cm切口（B点），置入10mm Trocar（放置腹腔镜用），同样通过A切口伸入手指于腋前线肋缘交界处，做一切口（C点）放置Trocar（患侧为右侧时，放置10mm Trocar，当患侧为左侧时放置5mm Trocar）。A点外放置Trocar（患侧为右侧时，放置5mm Trocar，当患侧为左侧时放置10mm Trocar）（见图10-1-1）。(https://www.daowen.com)
2.肾周筋膜外游离 沿腰大肌与肾周筋膜后层间隙向中线分离（见图10-3-1），上至膈下，下至肾下极，内至腹主动脉或下腔静脉（见图10-3-2），使肾周筋膜与腰大肌分离，形成手术空间。
3.处理肾动静脉 根据弓状韧带及动脉搏动指引，用吸引器在门处钝性分离，寻找肾动脉。靠近肾动脉根部充分游离肾动脉约2.0cm，结扎切断肾动脉时近心端上2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹（图10-4-1）。然后游离肾静脉，同样是肾静脉近心端上2个Hem-o-Lock夹，远心端上1个Hem-o-Lock夹（图10-4-2），游离肾静脉时要小心，因为静脉壁薄且属支多，易损伤。
4.肾输尿管的游离 处理肾蒂后，在肾筋膜外用超声刀游离肾上极、腹侧及肾周残余连接的组织，直至完全游离肾（图10-4-3）。在游离肾下极时，分离至输尿管，在上段输尿管上1个Hem-o-Lock夹（图10-4-4），防止挤压肾时肿瘤细胞外溢，输尿管尽量向下游离至髂嵴以下。
图10-4-1 上Hem-o-Lck夹后切断肾动脉
图10-4-2 上Hem-o-Lck夹后切断肾静脉
图10-4-3 游离肾
图10-4-4 输尿管上1个Hem-o-Lock夹
5.淋巴结清扫 右侧手术时行区域性淋巴结清扫，即剥离肾上极至肾下极水平下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织；左侧手术时行肾蒂淋巴结清扫。检查肾窝无活动性出血后，于肾窝处放置引流管一根。
图10-4-5 肾盂癌（输尿管上段双输尿管）手术标本
6.输尿管膀胱壁间段切除 取下腹部麦氏切口长5～7cm，进入后腹腔，取出肾，提起输尿管向下分离至末段，在膀胱与输尿管交界处，距输尿管约0.5cm的膀胱壁上做一圆形切口，将输尿管膀胱壁内段完全切除，取出肾输尿管标本（图10-4-5），缝合膀胱切口后局部用抗肿瘤药（如羟喜树碱）冲洗，于膀胱外侧腹膜外间隙放置引流管一根，关闭切口。
【术后处理】
术后导尿管应留置1周，其他术后处理同肾切除术。
【并发症防治】
同腹腔后腹腔镜肾癌根治术。