腹腔镜嗜铬细胞瘤手术
【概述】
嗜铬细胞瘤是发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤细胞内颗粒含儿茶酚胺，无调节性分泌大量儿茶酚胺进入血液循环，引起全身性病理生理改变和临床症状。治疗方法是将肿瘤切除。吴阶平1965年确诊肾上腺髓质增生为独立性疾病，并描述了这一疾病的病理、临床特点及治疗原则，将其与嗜铬细胞瘤一起统称为儿茶酚胺增多症，肾上腺髓质增生的影像学表现一侧或双侧肾上腺体积增大，变厚。
嗜铬细胞瘤的症状大多由高儿茶酚胺血症引起，主要表现为头痛、心悸、多汗的三联征，阵发性高血压，以及颤抖、呕吐、乏力等，临床上患者常因发生上述症状或难治性高血压而进行抽血化验及影像学检查，或因体检腹部CT发现肾上腺肿瘤做进一步检查而确诊为嗜铬细胞瘤。
长期高儿茶酚胺血症会引起心肌损害，成为儿茶酚胺心肌病，其主要病理改变为长期高血压造成的心室肥厚，心肌损伤、纤维化和缺血，以及心律失常等，临床表现主要有胸痛和心力衰竭的症状和体征。儿茶酚胺心肌病导致的心律失常、心力衰竭、心肌梗死是嗜铬细胞瘤手术前的最常见死因。手术切除后心肌缺血和心律失常多能明显改善或消失，心功能也能恢复正常，心室肥厚也能逆转，但已形成的梗死病灶会长期存在。
嗜铬细胞瘤有约10%为恶性嗜铬细胞瘤，恶性嗜铬细胞瘤的临床表现、实验室检查结果与嗜铬细胞瘤相似，目前诊断恶性嗜铬细胞瘤的唯一标准仍是肿瘤在无嗜铬细胞的区域内出现转移灶。
确诊嗜铬细胞瘤后应该及早手术治疗。20世纪90年代，人们对于腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤普遍存在顾虑，认为其血供丰富，操作难度大，术中刺激嗜铬细胞瘤会有引起血压剧烈波动的危险，目前大多学者认为，嗜铬细胞瘤<6cm适用腹腔镜手术，更大的肿瘤血供通常更丰富，手术难度更加大，且其恶性概率相应增加，可以选择开放手术，但是>6cm的嗜铬细胞瘤并不是腹腔镜的绝对禁忌。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 引起儿茶酚胺增多症的肾上腺髓质增生及嗜铬细胞瘤，诊断确定后，无论肿瘤的体积大小，病理性质为良性或恶性，遇到下列各种情况中的任何一种，都将是手术的适应证。
（1）症状典型、生化检测、药物试验结果符合诊断，影像学检查提示肾上腺区有占位性病变。
（2）以往并无任何症状，但在分娩期、麻醉期、手术中、外伤等外界因素的强烈刺激下，发生了严重高血压、心律不齐，甚至不能解释的休克等症，重新检查发现肾上腺区有占位性病变。
（3）凡遇有甲状腺瘤，并发甲状旁腺功能亢进症、胰岛细胞瘤、垂体瘤、多发性黏膜纤维瘤等多发性内分泌腺瘤并发较典型的嗜铬细胞瘤症状，腔静脉分段采血检测肾静脉平面的儿茶酚胺值增高，药物试验符合诊断，虽未见肾上腺肿瘤影，亦可手术探查。
（4）一侧嗜铬细胞瘤，经手术摘除后又有典型症状出现，如身体其他部位未发现肿瘤，可考虑为对侧肾上腺或同侧肾上腺残留部存在第2或第3个肿瘤，特别是有家族史者，应再次手术。
（5）摘除的嗜铬细胞瘤病理组织像呈恶性改变，术后症状复发，其他远部器官无转移瘤，则考虑局部复发，可再次手术。
2.禁忌证
（1）术前检查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器，或有远处转移。
（2）疑似肾上腺恶性肿瘤。
（3）严重呼吸循环系统疾病，或其他麻醉禁忌，不能耐受全身麻醉和二氧化碳气腹。
（4）严重凝血功能障碍，尚未纠正。
（5）既往有经后腹腔径路手术史，不宜经后腹腔径路腹腔镜肾上腺手术，但可行经前腹腔径路手术。既往有肾周炎症，或肾上腺手术史的患者，腹膜后径路腹腔镜手术则为禁忌，可选择经腹径路肾上腺手术。
【术前准备】
1.一般准备 分为术前常规检查及疾病特异的定性定位诊断。
（1）术前常规准备：包括血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、心电图和胸部X线片等。
（2）定性诊断和定位诊断：在综合性医院中，无症状的肾上腺肿瘤常常由体检CT发现后来泌尿外科就诊，有症状的患者往往会先在内分泌科就诊，检查完成后再转入泌尿外科进行手术。
定性检查应结合患者临床表现和体检结果，有选择地进行肾上腺激素水平检测。嗜铬细胞瘤的特异生化检查主要为测定血与尿的去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）、多巴胺（DA）浓度，中间代谢产物甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）的浓度，以及最终代谢产物香草扁桃酸（VMA）的浓度。
影像学定位首选CT，因其对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病灶，嗜铬细胞瘤CT上多为形状不规则、密度不均的瘤体，与周围组织分界不清，瘤体内部坏死、囊变概率高，瘤壁可伴有钙化，对比增强后实体部分明显强化（图11-4-1）。若CT造影剂过敏、周围金属伪影影响观察或CT检查发现转移瘤，则建议加做磁共振检查。影像学检查发现转移灶或有转移风险的患者，可行131I-MIBG或123I-MIBG检查，可用于评价131I-MIBG治疗的可能性。
2.嗜铬细胞瘤的术前特殊准备 围手术期准备主要是扩张血管床、控制血压和扩容。具体方法如下。
（1）术前使用α肾上腺素能受体拮抗药扩张外周血管，术前2周开始口服多沙唑嗪，若不满意可加用钙拮抗药，若使用α肾上腺素能受体拮抗药后出现心动过速可加用β肾上腺素能受体拮抗药。
（2）扩充血容量，因嗜铬细胞瘤患者的外周血管术前长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生的腺体后可引起血压的急剧下降，围手术期不处理，术中及术后出现难以纠正的低血容量性休克，升压药物使用将延长，甚至危及患者生命，故术前应有目标的扩容。术前药物充分准备的指标如下：①血压稳定在120/80mm Hg，心率小于80bpm；②无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；③体重呈增加趋势，血细胞比容小于45%；④轻度鼻塞，四肢末梢发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。
【腹腔镜专用器械】
参考第6章腹腔镜及辅助设备（图6-1-1至图6-5-10）。
【患者体位】
参考第10章腹腔镜肾切除术，第一节腹膜后腹腔镜单纯肾切除术（见图10-1-1）。
图11-4-1 术前影像（红色箭示肿瘤）
【手术步骤】
1.腹膜后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除手术步骤和前两种肿瘤并无不同，但需注意：手术中探查肿瘤时动作轻柔，以免刺激肿瘤引起儿茶酚胺大量分泌；嗜铬细胞瘤周围新生血管多，可用超声刀处理，少数比较大的血管应用Hem-o-Lock夹闭后离断（图11-4-2，图11-4-3），嗜铬细胞瘤生长有时侵袭性生长，周围粘连较严重，可用超声刀锐性分离（图11-4-4）。
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图11-4-2 夹闭-离断中央静脉（红色箭示中央静脉）
图11-4-3 处理较大血管分支（红箭示血管分支，黄箭示肿瘤）
2.经腹腔腔镜主动脉旁嗜铬细胞瘤切除
（1）手术具体步骤和其他肾上腺肿瘤并无不同，但需注意：手术中探查肿瘤时动作轻柔，以免刺激肿瘤引起儿茶酚胺类激素大量分泌；可以将肿瘤抬起，远离主动脉，形成保护主动脉的空隙，逐步切除肿瘤；嗜铬细胞瘤周围新生血管多，术前可行CT腹部血管重建检查，了解肿瘤的血供，术中可用超声刀处理小血管，少数比较大的血管应用Hem-o-Lock夹闭后离断。
图11-4-4 分离肿瘤和周围粘连
（2）显露肿瘤，以经腹腹腔镜切除主动脉左侧异位嗜铬细胞瘤为例（副神经节瘤切除）（图11-4-5，红箭示肿瘤）：探查腹腔，确定有无妨碍手术的粘连和其他异常。如有，需要先行分离。辨认清楚脾，肝左叶，结肠脾区，降结肠等器官，于左结肠旁沟切开侧腹膜（图11-4-6），将降结肠向内侧游离，继续向上剪开脾外侧及上方的腹膜，利用重力将脾、胰尾向内侧翻转，本例中肿瘤较大，位置相对浅，打开侧腹膜后即可看到肿瘤。
图11-4-5 术前影像
图11-4-6 打开结肠旁沟侧腹膜
（3）切除肿瘤：从肿瘤的上缘开始游离（图11-4-7，红箭示肿瘤），超声刀或钛夹处理血管分支；同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。术中可以将肿瘤抬起，远离主动脉，形成保护主动脉的空隙，逐步切除肿瘤（图11-4-8，红箭示肿瘤，蓝箭示腹主动脉）。主要的滋养血管用Hem-o-Lock夹闭后剪断（图11-4-9）。然后将下缘外侧缘游离，取出整个肿瘤（图11-4-10）。
（4）创面止血：降低气腹压力至3～5mm Hg，检查术野有无活动性出血。有出血可根据情况使用双极电凝或钛夹、Hemo-Lock处理。
图11-4-7 沿肿瘤表面分离
图11-4-8 抬起肿瘤，分离肿瘤和腹主动脉之间的间隙
图11-4-9 Hem-o-Lock夹闭血管并离断
图11-4-10 完整切除肿瘤
（5）标本取出：将切下的肿瘤本装入标本袋取出，再次检查术区无活动性出血，清点器械，术区置一负压吸引引流管。缝合各个切口，术毕。
【术后处理】
1.监测生命体征的变化，如腹膜后引流管无明显引流液流出可拔出（24小时引流液量<10ml），一般放置24～48小时。患者回到病房后可早期拔除尿管。
2.对于嗜铬细胞瘤患者，术中切除肿瘤后，血压可能快速下降，需要和麻醉医生充分沟通，持续调整容量和电解质稳定，预防肾前性肾衰竭的发生。术后仍有急性低血压的危险，尤其在体位变化时，应持续监测血压。一旦发生急性低血压，应及时补充液体，用血管活性药物维持血压平稳。检测血糖水平，及时发现低血糖，避免造成危害。
3.术后应对患者进行终身随访，至少每年复查一次以评估肿瘤有无复发或转移，对于有基因突变的患者应3～6个月随访一次，随访观察内容包括症状、体征、血/尿生化检查，必要时进行影像学检查。
4.恶性嗜铬细胞瘤的术后后续治疗，MIBG核素扫描显像阳性患者可行131IMIBG治疗，国内治疗的完全有效率为3%～5%，部分有效和病情稳定的比例可达73%～79%，患者五年生存率为45%～68%，主要不良反应为骨髓抑制。
5.MIBG核素扫描阴性的患者则可进行化疗，化疗方案主要如下。
（1）CVD：环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪。
（2）EP方案：依托泊苷和顺铂，有效率约40%。
不良反应主要为骨髓抑制、周围神经病变、胃肠道反应、肝功能异常等。
【并发症防治】
参考第11章腹腔镜肾上腺手术，第二节腹膜后腹腔镜原发性醛固酮增多症手术并发症和防治。
对嗜铬细胞瘤患者，切除肿瘤后，血压可能快速下降，需要和麻醉医生充分沟通，注意调整容量和电解质稳定，预防肾前性肾衰竭的发生。术后仍有急性低血压的危险，尤其在体位变化时，应持续监测血压。一旦发生急性低血压，应及时补充液体，用血管活性药物维持血压平稳，避免因低血压造成对患者的危害。
（祝 宇）