腹膜后腹腔镜原发性醛固酮增多症手术
【概述】
原发性醛固酮增多症，简称原醛，是肾上腺皮质分泌过量醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。原醛最常见的病因是孤立性肾上腺功能性腺瘤（或称醛固酮瘤），约占原醛70%，外科手术可以治愈；其他原醛有特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌。
过去常运用开放手术的方式来切除肾上腺肿瘤，直至1992年加拿大医生首先在《新英格兰医学杂志》报道了3例经腹入路的腹腔镜肾上腺切除术。由于腹腔镜的放大作用和清晰的摄像系统，对于深部手术的视野暴露比常规开放手术更清晰，非常适合于肾上腺手术。20余年来此项手术已成为泌尿外科领域开展最为广泛的腹腔镜手术之一。大量临床统计资料表明，腹腔镜肾上腺切除术在手术时间、出血量、术后并发症、住院时间等方面优于传统开放手术，被认为是肾上腺疾病手术治疗的“金标准”。
在20世纪90年代初期，腹腔镜肾上腺切除术的适应证为小的肾上腺良性肿瘤，肾上腺皮质腺瘤是最常见的肾上腺良性肿瘤，直径常<5cm，因为肿瘤血管较少，与周围组织界限清楚易于分离，是开展腹腔镜手术的良好适应证。
肾上腺偶发瘤指并非因肾上腺疾病而行影像学检查偶然发现的肾上腺占位性病变，而非独立的病理诊断，肾上腺偶发瘤多来源于肾上腺皮质，其中无功能性肿瘤占多数，病理呈多样化，其中腺瘤40%～55%，转移癌约20%，肾上腺皮质癌5%～10%，髓样脂肪瘤约10%，嗜铬细胞瘤约10%。肾上腺转移瘤中常见来源于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾细胞癌。对无功能性肿瘤，无论>5cm或<5cm，在随访观察过程中，增大者是有明确的手术指征。由于腹腔镜肾上腺切除术创伤小，恢复快，使患者对肾上腺偶发瘤或无功能性肿瘤的腹腔镜手术治疗更加积极。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 引发原发性醛固酮增多的肾上腺皮质增生性疾病和肾上腺皮质肿瘤。
2.禁忌证
（1）术前检查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器，或有远处转移。
（2）疑似肾上腺恶性肿瘤，伴癌栓形成。
（3）严重呼吸循环系统疾病，或其他麻醉禁忌，不能耐受全身麻醉和二氧化碳气腹。
（4）严重凝血功能障碍，尚未纠正。
（5）合并妊娠或过度肥胖。
（6）既往有经后腹腔径路手术史，不宜经腹腔径路腹腔镜肾上腺手术，但可行经前腹腔径路手术。既往有肾周炎症，或肾上腺手术史的患者，腹膜后径路腹腔镜手术则为相对禁忌，可选择经腹径路肾上腺手术。
【术前准备】
1.一般准备 分为术前常规检查以及疾病特异的定性、定位诊断。
（1）术前常规准备：包括血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、心电图和胸部X线片等。
（2）定性诊断和定位诊断：在综合性医院中，无症状的肾上腺肿瘤常常由体检CT发现后来泌尿外科就诊，有症状的患者往往会先在内分泌科就诊，检查完成后再转入泌尿外科进行手术。
原醛的筛查目前使用血浆醛固酮与肾素活性比值，但有一定假阳性率，可以行确诊实验来确定是否存在原醛，目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水输注试验及卡托普利试验。口服高钠饮食及氟氢可的松试验由于操作烦琐，准备时间较长，国内无药等原因，目前临床很少开展。生理盐水输注试验操作方便，但由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，对于那些血压难以控制、心功能不全及严重低钾血症的患者不应进行此项检查。卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者血醛固酮水平可被抑制。
如前文所述，原醛分为5类，分型诊断在临床上较难，需要依靠影像学、生化指标、双侧肾上腺静脉采血结果进行综合分析。
经确诊实验确诊的原醛症患者必须行肾上腺CT检查，原醛的肾上腺CT 表现：①醛固酮瘤：表现为单侧肾上腺腺瘤（一般直径<2cm），呈圆形或椭圆形，边界清楚，周边环状强化，平扫示肿块密度均匀、偏低，增强后呈轻度强化，腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变。②特醛症：CT 上可有不同表现：双侧肾上腺形态和大小表现正常，或仅仅是密度稍致密；双侧或单侧肾上腺增大，边缘饱满，肢体较粗，密度不均，或呈颗粒状；单侧肾上腺孤立性结节，密度类似正常肾上腺或稍低；双侧肾上腺多个小结节。③分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常>4cm。
如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常，需进一步行双侧肾上腺静脉采血以明确有无优势分泌侧。双侧肾上腺静脉采血对于原醛症治疗方案的选择至关重要，几乎所有醛固酮瘤或原发性肾上腺皮质增生行单侧肾上腺切除后血钾水平均能恢复正常，30%～60%患者的血压也可下降或完全恢复；但对于特发性醛固酮过多患者，肾上腺切除术并不可降低血压，药物治疗才可改善血压。双侧肾上腺静脉采血是目前区分单侧或双侧肾上腺分泌最可靠、最准确的方法，因此双侧肾上腺静脉采血被公认为原醛症分型诊断的“金标准”。但由于双侧肾上腺静脉采血属有创检查而且价格昂贵，应在确诊原醛症且有手术意愿的患者中进行。
2.原发性醛固酮增多症患者的术前特殊准备 评估心、肾、脑、血管系统功能，控制血压，纠正电解质紊乱、低钾性碱中毒，使血钾恢复或接近正常水平，心电图无低钾表现。具体为：口服螺内酯，每次40～60mg，每日3～4次；每天口服补钾4～6g；严重高血压者应用降压药控制血压。一般因醛固酮瘤切除肿瘤或单侧肾上腺全切者不需要补充激素。
【腹腔镜专用器械】
参考第6章腹腔镜及辅助设备（图6-1-1至图6-5-10）。
【患者体位】
气管插管全身静脉麻醉，留置导尿管。完全健侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离，头部和健侧肩下腋窝区垫气垫或软枕，防止臂丛神经受压。健侧下肢屈曲90°，患侧下肢伸直，中间垫软枕，肘、踝关节部位垫软垫，用约束带在骨盆和膝关节处固定体位（见图10-1-1）。
【手术步骤】
1.建立腹膜后腔和放置套管：腹膜后腔是位于腹膜后的一个潜在腔隙，手术时常常需要人工制备，建立和扩张后腹腔的方法主要有两种。
（1）Hasson技术：自制扩张球囊。剪下八号乳胶手套的中指，套在肛管或16F导尿管上，用丝线扎紧手指套，充气后并用血管钳夹闭，检测是否漏气。
腋后线第12肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，以能伸入术者的示指为宜。长弯血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，自下而上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。置入扩张球囊，充气600～800ml，并用血管钳夹闭出气口，维持扩张状态3～5分钟，之后排气并拔出（有些瘦的患者可以不用球囊，直接用手指推开腹膜和游离腹膜外脂肪）。
放置套管的方法为，在示指的引导下，当手指感知套管的尖部时，将套管朝向手指的左侧或右侧偏移，旋转加力后刺入。在腋中线髂嵴上放置10mm套管（放置腹腔镜用），在腋前线肋缘下放置第二个套管（左侧卧位时为12mm，右侧卧位时为5mm），在腋后线第12肋缘下放置第三个套管（左侧卧位时为5cm，右侧卧位时为12cm）并缝合防止漏气。
（2）Vetress气腹针技术：一般经验丰富的中心用此种方法较多，常选择在腋中线髂嵴上使用Vetress气腹针直接穿刺入腹膜后间隙，连上气腹机充气扩张后腹腔，然后在穿刺点置入初始套管，用腹腔镜镜体做钝性分离扩张，在腹腔镜监视下，再放置其他的工作套管。
2.清理腹膜后脂肪（右侧后腹腔镜肾上腺醛固酮瘤切除为例）：自上而下整块分离腹膜外脂肪（图11-2-1），并将其翻转下垂至髂窝，分离过程中可见腹膜外脂肪的滋养血管，用超声刀锐性切断，避免钝性撕扯造成出血。显露肾周筋膜、后腹膜反折等重要解剖标志（图11-2-2）。
图11-2-1 清理腹膜后脂肪
图11-2-2 切开肾周筋膜
3.纵行切开肾周筋膜，分离范围上至膈下，下至髂窝上缘水平（图11-2-2红色箭示肾脏）。
4.选择位于肾内上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜之间的相对无血管间隙作为第一分离层面（图11-2-3红色箭示肾，蓝色箭示腹膜）。白色网状组织和一些垂直排列的白色条带间隔组织位于该解剖层面内（图11-2-4，红色箭示肾，蓝色箭为网状疏松组织），是判断进入该层面的重要标志。以钝性分离为主，遇到血管时则用超声刀离断，熟练者可直接采用超声刀锐性分离。向内侧深面分离，直至显露肾上腺或肿瘤的前表面为止，此步骤对于及早定位肾上腺肿瘤具有重要意义。
图11-2-3 第一分离层面
图11-2-4 继续分离
5.然后选择肾外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间的相对无血管间隙作为第二分离层面（图11-2-5红色箭为肾，蓝色箭示肿瘤和肾上腺），向上分离直至与第一分离层面汇合，向内分离至肾上极内侧。从腰肌发出的血管可直接超声刀离断或Hem-o-Lock夹闭后离断。若血管与肾上腺或肿瘤无关，可以旷置或不处理，主要目的是为了分离肾上腺外侧面并获得更大的操作空间，有的肿瘤位于背侧，在此分离层面才可以显露肿瘤。
6.去除肾上极部分脂肪囊，显露肾上极，特别是肥胖患者，去除肾上极部分脂肪囊，有助显露清楚，对寻找和进入第三分离层面非常有帮助，偏瘦患者可以省去此步骤。(https://www.daowen.com)
图11-2-5 第二分离层面内游离、显露肿瘤
7.沿肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间作为第三分离层面（图11-2-6，红色箭示肾上极，蓝色箭示肿瘤和肾上腺，黄色箭示肾上腺中央静脉），夹持肾上腺周围脂肪向上轻轻提起，保持一定张力，钝性、锐性结合分离，以锐性分离为主。肾上腺底部被部分抬起后，可显露出右侧肾上腺中央静脉，其垂直汇入下腔静脉。游离肾上腺中央静脉，并用Hem-o-Lock夹闭后离断（图11-2-7红色箭示肾脏上极，蓝色箭示肿瘤和肾上腺，黄色箭示肾上腺中央静脉），此步骤也可在第三个层面完全游离后进行。
图11-2-6 游离第三分离层面
8.肾上腺内下方有较多肾上腺动脉分支，钝性、锐性结合游离肾上腺底部，分离成束后超声刀或Hem-o-Lock夹闭后离断。此时，可将肾上腺底部完全抬起。充分显露右侧肾上腺中央静脉后，两枚Hem-o-Lock双重夹闭肾上腺中央静脉近心端后，离断肾上腺中央静脉，远心端可不用夹闭。
图11-2-7 显露肾上腺中央静脉，夹闭后离断
9.下极肿瘤，在正常肾上腺和肿瘤之间切开肾上腺，正常肾上腺侧Hem-o-Lock夹闭，一边夹闭，一边沿着肾上腺和肿瘤之间切开肾上腺，直至切除肿瘤，保留正常的肾上腺。上极肿瘤，切除肾上腺上极与膈下之间的连接组织，完整切除肿瘤（图11-2-8）。双极电凝创面止血，降低气腹压力至3～5mm Hg，检查术野无活动性出血。把肿瘤装入标本袋，经腋后线的套管处取出。肿瘤较大时，需适当延长切口或将肿瘤装在防渗漏标本袋内剪碎后取出，将先前游离的肾上极肾周脂肪复位，肾上腺窝处留置引流管一根，缝合各个皮肤切口，结束手术。检查切除标本，肿瘤完整。
图11-2-8 切除肾上腺肿瘤
【术后处理】
1.监测生命体征的变化。
2.如腹膜后引流管无明显引流液流出可拔出（24小时引流液量<10ml），一般腹膜后引流管放置24～48小时。
3.患者回到病房后可早期拔除尿管。
4.对于原发性醛固酮增多症患者，需要重点观察血压和电解质的变化。
5.一侧腺瘤切除后，电解质的失衡能迅速得到纠正，但血压的变化可以出现以下几种情况：①术后血压很快降至正常或稳定在正常范围，术后第1天即可停用安体舒通，同时减少或停止其他降压药剂量；②血压下降至正常，但又回升，应用降压药物有效；③电解质紊乱很快纠正，但血压无明显降低，需要长期服用降压药物治疗，此类情况多发生在合并肾病或原发性高血压的患者。
6.若术后醛固酮增多症状未能明显控制，则需要继续口服螺内酯，每日200～400mg，一般可以控制症状。
7.术后前几周，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应提高钠盐摄入，如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。
【并发症防治】
腹腔镜肾上腺切除术的并发症较开放手术少，后腹腔入路的腹腔镜手术，避开了腹部重要脏器和大血管，相比经腹入路的腹腔镜肾上腺切除术并发症更少，主要并发症为术中术后出血。
1.穿刺相关并发症 常见于气腹针制备气腹和放置第一个套管的过程中，可损伤腹壁血管，亦可损伤肝、脾、胰腺、小肠等腹腔内脏和大血管。
（1）腹壁静脉损伤：通过套管压迫，出血多可自愈，出血严重时，可通过另外的操作孔中的电凝设备来止血。
（2）腹腔脏器损伤，最常见的是肝、脾损伤，也可见小肠损伤，关键在于及时发现，小肠损伤，在充分肠道准备下，可以采用4-0可吸收线，一期分层缝合。按照脏器损伤的原则来处理脏器损伤。
（3）血管损伤：穿刺针所致腹部大血管损伤较凶猛，多需要转开放手术，按照血管外科原则来止血和修复血管。
避免穿刺所致损伤的关键在预防，预防的关键在于：①接受腹腔镜手术正规培训；②熟悉解剖，轻柔操作；③术前留置胃管及导尿，防止腹腔内空腔脏器膨胀；④充分的气腹压；⑤提起腹壁，使腹壁与肠道分离；⑥有过腹部手术史的患者，在可视下放置套管。
2.二氧化碳气腹相关并发症 发生率为2%～3.5%，气腹时间超过4小时者发生率较高，主要类型有皮下气肿、高碳酸血症、气胸、纵隔气肿、心律失常、深静脉血栓、气体栓塞等。其发生与气腹压力过高，手术时间过长，气体误入腹膜外间隙、血管、胸腔等因素有关。预防措施：①严格掌握手术指征，对身体状况欠佳，尤其是合并心肺疾病的患者，手术时慎重；②尽可能降低气腹压力，缩短气腹时间；③术中加强心电监护，严密的血流动力学监测和血气分析，及时发现各种心律失常和血流动力学改变，以便及时处理，必要时中断气腹，排出二氧化碳。
3.术中出血和血管损伤 较为常见，
发生率0.7%～5.4%。
（1）肾上腺小动脉损伤：腔镜下用电凝或用钛夹等常可处理。
（2）肾上腺中央静脉损伤：因可能累及下腔静脉或左肾静脉，因此术中处理肾上腺中央静脉时要仔细游离，有缝合经验的腹腔镜外科医生，可以通过增加气腹压，充分显露血管损伤的部位，采用5-0可吸收血管缝线，缝合血管壁破损部位，以修复损伤。如不能快速缝合并止血，应及时输血并开放手术止血。
（3）肾静脉损伤：多见于左肾静脉，因为左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，故左侧肾上腺手术中，可见此类并发症，主要是靠腔镜下缝合血管壁破损部位，必要时开放手术处理。
（4）下腔静脉损伤：右侧多见，右侧肾上腺中央静脉垂直汇入下腔静脉，在分离右侧肾上腺中央静脉时，可致下腔静脉损伤，主要靠腔镜缝合，必要时开放手术，进行止血缝合。
（5）脾血管损伤在左侧肾上腺手术中可见，脾静脉损伤，可腔镜缝合。脾动脉损伤时，往往需要切除脾。
4.术中周围脏器损伤 术中可能发生包括肝、胰腺、脾、肾、肠管等的脏器损伤。
（1）肝、脾损伤：除穿刺引起外，在牵引肝显露右侧肾上腺肿瘤，或牵起脾显露左侧肾上腺肿瘤时可引起，多损伤轻微，电凝止血可处理。右侧肾上腺肿瘤偶与肝粘连紧密，需要切除部分肝，双极电凝止血后，缝合肝创缘。
（2）胰腺损伤：因胰腺尾部与左肾上腺相邻，关系紧密，颜色相近，初学者容易损伤胰尾。及时发现是关键，术后切口引流液异常时，行引流液淀粉酶检测，以明确诊断，延长引流管的拔出时间，充分引流，胰漏多可愈合，但引流管需放置1～3个月。
（3）肾损伤：肾上极和肾上腺关系密切，在分离肾上腺肿瘤底部时，若粘连紧密可致肾损伤。轻微的肾损伤，可以电凝止血后用止血材料修复。复合的肾损伤，按肾部分切除术的缝合原则缝合肾。
（4）肠管损伤：关键在于及时发现，小肠损伤可在肠道准备下，4-0可吸收线分层缝合；结肠损伤需行结肠造瘘，造瘘口二期还纳。
5.膈肌和胸膜损伤 术中损伤膈肌和胸膜时，需术中给予缝合修复，多数患者经胸腔闭式引流数日后，可听诊并复查胸片，确认肺复张后可予拔出胸腔闭式引流管。
6.术后激素相关并发症 肾上腺手术的病例多为功能性腺瘤，激素相关的术后并发症约1%，库欣综合征患者术后激素补充不足，可出现低血压、恶心、呕吐、发热，甚至全身无力，食欲减退，应及时发现并适当补充。
7.其他 伤口感染、腹腔内感染、肺部感染和切口疝等。
（1）伤口感染发生时，根据感染情况，局部加强换药，术中严格无菌操作与预防性使用抗生素均为预防伤口感染的主要措施。
（2）腹腔感染：少见，多见于原有腹腔内感染病变的患者，术后引流不畅，血肿形成会加重感染。使用抗生素的同时，需要充分引流。
（3）肺部感染：多见于有肺部基础疾病的患者，此类患者术前评估中应重点重视肺功能和血气分析的检查，并与麻醉医生充分及时沟通。术中应严密监测通气相关指数、血气分析和血流动力学的变化，应尽量缩短手术时间，术后教会患者正确咳痰和翻身扣背的方法，鼓励早期下床活动。一旦发生肺部感染，应完善检查并按照治疗原则治疗，必要时请呼吸科会诊，避免感染延迟不愈和呼吸衰竭的发生。
（4）切口疝：套管部位发生切口疝的概率较低，为0.5%～3%，多数发生在取标本的延长腹部切口，多见于下腹部或腹正中切口，腹部CT可以明确诊断。正确关闭切口可以预防切口疝发生，一旦发现按切口疝处理原则处理。