机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术
【概述】
输尿管膀胱再植术是治疗输尿管下段狭窄疾病的主要方法。早在1994年，Reddy和Ehrlich就分别报道了膀胱外途径腹腔镜输尿管再植术，但是对于此类难度较大、情况复杂的重建手术，腹腔镜技术相对于传统开放手术没有明显优势。传统的开放输尿管膀胱再植术曾被认为是此类手术的“金标准”。Rassweiler等介绍了腹腔镜手术的优势，其具有创伤小、出血少、操作精细、术后恢复快、无明显漏尿等优势，但是也存在着对操作者腔镜技术要求高、学习曲线长等问题，因此限制了其腹腔镜手术的发展。相对于传统的腹腔镜和开放手术，机器人辅助腹腔镜系统的优势包括3D视野立体感强、操作灵活更加精细的解剖分离和更为简便的缝合技术、学习曲线短。机器人技术已经成功的应用于各种各样的成人和小儿的输尿管末端重建手术。近年来，机器人辅助腹腔镜下膀胱内途径输尿管再植术、膀胱外途径输尿管再植术、黏膜下隧道法、腰大肌悬吊法、膀胱瓣技术等经典术式均已开展，其结果让人鼓舞。
2003年Olsen等在动物模型上首次完成了机器人辅助腹腔镜经膀胱的Cohen输尿管再植术。Yohannes和助手在2003年开展了第一例机器人输尿管末端狭窄再植术之后，机器人系统越来越多应用于泌尿外科重建手术，机器人辅助腹腔镜下输尿管重建手术在各种研究中被证实其效果和安全性与开放手术类似。Uberoi等在2007年首先完成并报道了机器人辅助腹腔镜输尿管再植术中采用腰肌悬吊技术。Hemal等在2009年报道了机器人辅助巨输尿管再植术。Kozinn等研究结果显示和开放手术相比，机器人辅助腹腔镜输尿管膀胱再植术在减少出血量和缩短住院时间方面具有优势，而在减少手术时间方面两组没有显著区别。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）各种原因导致的输尿管远端狭窄或者闭锁性梗阻（狭窄或梗阻段<3cm）：先天性输尿管下段狭窄，医源性或非医源性创伤性狭窄，炎症性狭窄，放疗或者肿瘤压迫引起的狭窄等。
（2）输尿管阴道瘘，输尿管异位开口，或者靠近输尿管膀胱连接部的膀胱阴道瘘和输尿管子宫内膜移位症。
（3）输尿管囊肿和梗阻性巨输尿管症患者。
（4）膀胱输尿管反流致严重肾盂积水，输尿管纡曲扩张合并反复发作的泌尿系感染。
2.禁忌证
（1）输尿管下段肿瘤或者膀胱肿瘤引起的输尿管膀胱连接部梗阻。
（2）神经源性膀胱功能障碍。
（3）各种原因引起的膀胱容量过小为相对的禁忌证。
【术前准备】
1.实验室检查包括血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、出凝血功能等，合并泌尿道感染者需做中段尿细菌培养和药物敏感实验。
2.影像学检查包括腹部超声，胸片摄片，术前IVU或者逆行肾盂造影，腹部或者盆腔CTU或者MRU排除外压性疾病。
3.有盆腔手术史或者放疗史的患者，术前膀胱镜检查了解膀胱容量大小。
4.术前GFR了解患侧肾功能情况。
5.膀胱输尿管反流患者，术前行尿动力学检查。
6.术前晚清洁灌肠，预防性使用抗生素。
【机器人专用器械】
1.专用工作通道：包括机器人系统内镜摄像头通道使用通用的10mm或者12mm直径的工作通道，其余各操作通道使用其专用的8mm金属套管。
2.无菌机械臂袖套套装：一次性使用的无菌机械臂袖套套装，包括了机器臂与手术器械连动的适配器。
3.手术器械：包括单级弯剪（monopolar curved scissors）、马里兰双极钳（Maryland Bipolar Forceps），有孔双极钳（fenesteated bipolar forceps），专业抓钳（prograsp forceps），持针器（needle driver）。
【患者体位和套管定位】
1.患者体位：按半截石位用Allen脚蹬固定下肢，利于机器人设备进入会阴区。(https://www.daowen.com)
2.套管定位：机器人镜头臂通道位于脐正中上方两指处，机器人1号操作通道位于右侧平脐水平线距脐8～10cm，机器人2号操作通道位于左侧平脐水平线距脐8～10cm，机器人3号操作通道位于右侧1号操作通道外侧8～10cm处，第一辅助辅助通道（12mm）位于左侧2号操作通道外上方8～10cm平镜头臂。
3.通道：水平位置，第二辅助通道（5mm）视情况可放置于镜头臂通道外侧和左侧2号操作通道上方。
【手术步骤】
1.游离输尿管 进入腹腔后，观察髂外动脉搏动，于髂外动脉搏动处打开侧腹膜，找到跨过髂外动脉的输尿管（图15-1-1），尽量沿输尿管向下游离至输尿管膀胱交界处。炎症、感染和瘢痕可能给游离输尿管狭窄段带来困难，在游离输尿管过程中可以使用电凝止血，但要注意保持输尿管血供，避免损伤血供。靠近膀胱壁处用Hem-o-Lock夹闭输尿管后离断（图15-1-2）。输尿管末端进行裁剪。
图15-1-1 游离输尿管
图15-1-2 Hem-o-Lock夹闭输尿管
2.切开膀胱壁 通过导尿管向膀胱注入200～300ml生理盐水，使膀胱充盈。输尿管末端重建吻合必须是无张力的，切开膀胱后壁浆肌层1.5～2cm，至膀胱黏膜下层，向两侧潜行分离暴露膀胱黏膜。膀胱黏膜呈蓝色光滑的凸起，注意避免损伤膀胱黏膜（图15-1-3）。
图15-1-3 切开膀胱浆肌层，显露膀胱黏膜层
3.输尿管膀胱再植术（拖入法） 从辅助套管处送入带软导丝的湿润光滑的D-J管，逆行插入肾盂后拔除导丝。距输尿管末端约3cm处将输尿管浆肌层缝合固定于膀胱切口近端浆肌层，起到减低缝合张力，防止输尿管扭曲的作用。纵行切开膀胱黏膜，再将D-J管尾端插入膀胱（图15-1-3，图15-1-4）。将膀胱黏膜与输尿管全层做间断吻合，使用4-0可吸收缝合线首先缝合6点处，依次缝合12点、8点、10点处（图15-1-5）。继续缝合2点、4点处，完成输尿管膀胱吻合。使用4-0可吸收缝合线无张力间断缝合切开的膀胱浆肌层3～4针，包埋输尿管于膀胱肌层下，形成黏膜下隧道。2-0可吸收线间断行输尿管膀胱口吻合外的输尿管膀胱层（图15-1-6）。吻合完毕行膀胱注水实验，检查有无渗漏。
图15-1-4 切开膀胱黏膜
图15-1-5 间断吻合输尿管膀胱（内有双J管）
图15-1-6 包埋输尿管于膀胱肌层下
【术后处理】
术后常规使用抗生素。如术后引流液少，可于手术后3～5天拔除引流管，术后1周拔除导尿管。术后4周左右膀胱镜下拔除D-J管。术后3个月门诊复查CTU或者GFR。
【并发症防治】
（1）双J管移位：支架管移位可引起患侧腰酸腰痛等不适症状，继而导致肾积水或者漏尿。即刻行腹部卧位平片了解支架管具体位置。若术后发现支架管移位，通过简单的内镜操作来调整双J管位置。
（2）出血：输尿管手术中大出血较少见。但是考虑到输尿管与髂血管关系密切，术中分离此段输尿管时应谨慎，注意保护髂血管。在处理腹膜后纤维化导致的输尿管狭窄时，因为后腹膜粘连，术中更应格外慎重。一般情况下，术中出血可以被及时发现和处理，必要时增加气腹压力至20mm Hg，甚至改为手助或者开放手术。
（3）漏尿：若术中吻合距离较长、存在张力或者吻合不满意，术后可能出现漏尿。术中吻合应仔细精细，保持吻合口无张力，由于机器人辅助腹腔镜无力学反馈，吻合口的张力大小完全通过视觉来判断。引流管应放置在吻合口旁边，利于术后充分引流。术后若发现尿漏，应及时行腹部卧位平片排除支架管移位造成的漏尿，予以充分引流，保持导尿管通畅，一般短期内可漏尿会好转，若长时间漏尿，必要时行患侧肾盂穿刺引流。
（王晓晶）