机器人辅助腹腔镜下肾输尿管全长切除术
【概述】
肾盂、输尿管癌是指发生在肾盏、肾盂或输尿管被覆上皮来源的恶性肿瘤，也被称为上尿路恶性肿瘤。其中以尿路上皮癌（移行细胞癌）最为多见，约占所有上尿路上皮肿瘤的95%。男女患者比例约为2∶1，好发年龄40-70岁。虽然肾盂及输尿管属于2个不同器官，但这2个器官所发生的尿路上皮肿瘤具有同源性，且常为同时多发或相继发生，故往往难以用局部切除的方法治疗。标准的手术方式应为患侧肾、输尿管全长切除并将患侧输尿管开口处膀胱壁行“袖状”切除。由于上尿路的解剖及生理特性，肾盂和输尿管的尿路移行细胞癌较容易出现肿瘤细胞的淋巴转移，常见的淋巴结转移包括肾门淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、下腔静脉旁淋巴结、同侧的髂血管旁淋巴结和盆腔淋巴结等。
第一例腹腔镜肾输尿管全长切除术是由Clayman等于1991年完成的，此后在明确了手术的安全性、治疗效果及优势后，该术式就开始成为微创治疗上尿路移行细胞癌的标准术式。而随着机器人辅助腹腔镜技术的出现，其在该术式中的优势也逐步得到体现，它能进一步降低该术式中在切除方面及淋巴结清扫的技术难度和精准度，提高手术疗效。通常在机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除加输尿管膀胱开口“袖状”切除术中，为行盆腔深部的输尿管末段游离及切除，术中一般需微调患者体位，并重新定泊机器人设备。但随着机器人辅助腹腔镜肾输尿管全长切除加输尿管膀胱开口“袖状”切除术的手术数量增多和经验技术的不断积累，目前技术上已可以通过改良合理的套管位置布局，做到术中无需调整患者的术中体位和重新定泊机器人设备。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 无远处转移的，较为局限
的肾盂及输尿管尿路上皮恶性肿瘤。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：严重的腹膜炎，患肾处于急性期感染期，凝血功能障碍，心肺功能等原因无法耐受手术者。
（2）相对禁忌证：肿瘤已有远处转移，患肾或输尿管侵犯周围组织器官，既往有腹腔手术史者。
【术前准备】
1.静脉肾盂造影或增强CTU了解肿瘤位置及大小，评估肿瘤分期及了解该侧上尿路情况。
2.增强CT了解肾血供情况（肾动脉有无分支）及肿瘤有无向周围浸润。
3.GFR了解对侧肾功能情况。
4.尿脱落细胞学检查了解恶性肿瘤可能性。
5.膀胱镜检查明确有无肿瘤的膀胱种植。
6.对可疑性肾盂或输尿管内肿瘤，必要时可行输尿管镜检查及活检证实。
7.术前心肺功能等常规检查。
8.术前一晚肠道准备、备皮，手术当日禁食禁水。
9.术前预防性应用抗生素、术前留置导尿管。
【机器人专用器械】
器械包括机器人专用8mm金属套管、电剪刀（Hot ShearsTMMonopolar Curved Scissors）、马里兰双极钳（Maryland Bipolar Forceps）、持针器、超声刀。
【患者体位和套管定位】
1.体位 取向健侧卧位（45°～60°）。摆放体位时，患侧上肢自然下垂置于身体侧方并予以“保护带”固定，健侧上肢放置在托臂架上以固定。适当将患者的腹部靠近腹侧床沿以利于手术的操作。
2.套管定位
（1）传统2步法：将脐孔与肾中心的体表投影连线中点设为镜头孔置入12mm套管。左侧上腹部病变手术时，将2号机械臂和1号器械臂的金属8mm套管孔设置在距镜头孔8～10cm的肋缘下3cm及髂棘上3cm处，使得该3孔形成一个斜向头侧、以手术操作目标体表投影与镜头孔连线为中心线的等腰三角形。取与上述中心线的垂直线，在该垂直线的镜头孔两侧5cm处分别设为第一辅助孔和第二个辅助孔所在位置并置入12mm套管。若右侧上腹部病变时，1号机械臂、2号机械臂、第一辅助孔及第二辅助孔均与左侧呈镜面对称分布。当行盆腔部左侧病变时，以上腹部手术时1号机械臂金属套管孔置入2号机械臂，另于耻骨联合上方5cm处置入新1号机械臂金属8mm套管孔；当行盆腔右侧病变时，以上腹部手术时2号机械臂金属套管孔置入1号机械臂，另于耻骨联合上方5cm处置入新2号机械臂金属8mm套管孔。在腹部转换为盆腔手术时，需机器人重新泊位（图15-3-1）。
图15-3-1 传统2步法体位及套管位置（左侧病变）
C.镜头孔；R1.1号机械臂及新2号机械臂；R2.2号机械臂；R3.新1号机械臂，A.辅助孔
（2）改良1步法：套管定位将镜头孔、操作孔及辅助孔设计在一条直线上。腹直肌外缘平（右/左）第11肋尖的水平设为镜头孔置入12mm套管。当行右侧病变时，右侧腹直肌外缘肋缘下2cm处置入1号机械臂金属8mm套管孔，镜头孔与1号机械臂金属套管孔间中点设为第一辅助孔置入12mm套管；右侧腹直肌外缘平右髂前上棘水平处置入2号机械臂金属8mm套管孔，镜头孔与2号机械臂金属套管孔间中点设为第二辅助孔置入12mm套管。当行左侧病变时，左侧腹直肌外缘肋缘下2cm处置入2号机械臂金属8mm套管孔，镜头孔与2号机械臂金属套管孔间中点设为第二辅助孔置入12mm套管；左侧腹直肌外缘平左髂前上棘水平处置入1号机械臂金属8mm套管孔，镜头孔与1号机械臂金属套管孔间中点设为第一辅助孔置入12mm套管。另右侧病变手术时，在腹正中线剑突下增加5mm第三辅助孔用于抬起肝（图15-3-2）。
图15-3-2 改良1步法体位及套管位置（右侧病变）
A.镜头孔；B.2号机械臂；C.第2辅助孔；D.1号机械臂；E.第1辅助孔；F.第3辅助孔(https://www.daowen.com)
手术时保持气腹压为15mm Hg。设置套管时采用向上30°镜头直视下放置，后全程手术采用镜头向下30°。手术时，1号机械臂使用电剪刀或超声刀（缝合时更换为持针器），2号机械臂使用Maryland双极钳。
【手术步骤】
1.打开侧腹膜游离肠道 用电剪刀或超声刀沿Toldt线切开升（降）结肠旁沟的侧腹膜，右侧切开范围上至结肠肝曲，下到回盲部。游离结肠并将升结肠推向内侧显露十二指肠降段，再将十二指肠一起向内侧牵引，显露下腔静脉。左侧切开范围上至结肠脾曲，下到乙状结肠外方，游离降结肠并将其向内侧牵引。显露肾周筋膜（即Gerota筋膜，图15-3-3）。
图15-3-3 沿着Toldt线切开侧腹膜
2.游离上段输尿管 肾下极下方打开Gerora筋膜，沿腰大肌表面分离，生殖血管深面游离并显露上段输尿管，适当游离输尿管并于肿瘤远段用Hemo-Lock夹闭输尿管以防止肿瘤转移；Hem-o-Lock夹闭生殖血管并离断，牵引输尿管维持一定张力，逐步向上方游离至肾下极直至肾门，向下方游离至髂血管分叉水平以下（尽可能向远段分离，图15-3-4）。
图15-3-4 离断生殖血管
3.游离及离断肾蒂 沿输尿管向上分离并托起肾下极，逐步显露肾门，分离肾门脂肪组织并显露肾静脉，于肾静脉后方钝性分离并显露肾动脉。于肾动脉近端2个Hem-o-Lock夹闭、远端1个Hem-o-Lock夹闭后予以离断（图15-3-5，图15-3-6）；同法肾静脉Hem-o-Lock夹闭后予以离断（图15-3-7）。
图15-3-5 游离肾门，显露肾动脉
4.游离肾 用钝性结合锐性的方法沿Gerota筋膜逐步游离肾背侧、腹侧和肾上极，注意保护好同侧肾上腺。
图15-3-6 离断肾动脉
图15-3-7 离断肾静脉
5.肾门处淋巴结清扫 清扫范围从肾门平面至髂血管分叉处，右侧手术区域性淋巴结清扫，还包括下腔静脉旁淋巴结和脂肪组织。左侧手术区域性淋巴结清扫还包括腹主动脉旁淋巴结缔和脂肪组织。
6.远端输尿管及输尿管膀胱开口“袖状”切除 向外上方牵拉患侧输尿管保持张力，于髂血管分叉水平向下逐步游离患侧输尿管远段直至输尿管膀胱交界处（尽可能多切除输尿管周围组织）。于膀胱裂隙处打开膀胱并直至观察到膀胱黏膜向外膨出，打开部分黏膜，吸尽尿液，3-0可吸收线缝合膀胱切口2针，不打结。“环形”切除输尿管膀胱开口从而离断输尿管，完整切除肾及全长输尿管（包括输尿管膀胱开口，图15-3-8）。3-0可吸收线继续连续缝合关闭膀胱切口（两层，图15-3-9）。切除远段输尿管时，女性患者应注意保护子宫动脉。
图15-3-8 “袖状”切除输尿管膀胱开口
图15-3-9 连续缝合关闭膀胱
7.盆腔淋巴结清扫 清扫患侧髂总、髂外、髂内血管旁淋巴结及闭孔淋巴结。
8.止血、取出标本 将所有标本置入标本袋中，吸引器吸出肾周及盆腔积液，降低气腹压，检查术野有无活动性出血。去除机器人机械臂和套管的连接并移除机械臂。肾窝及髂窝各放置一根引流管从上下两个套管内引出。取上腹相近两套管做切口并适当延长，取出标本，关闭各套管切口，固定引流管。
【术后处理】
术后一般常规使用抗生素3～5天。术后排气即可予以流质饮食，并逐步过渡至正常饮食。术后可予以半卧位，注意观察引流管的引流量及引流液性状，一般术后第2～3天肾窝引流液<50ml/d时，可先予以拔除肾窝处引流管。注意保持导尿管通畅，一般术后4～5天时拔除导尿管，拔除导尿管后1～2天髂窝引流<50ml/d时可予以拔除髂窝引流管。术后定期复查膀胱镜，便于早期发现肿瘤复发。
【并发症防治】
1.出血 分离肾时注意小血管的结扎，特别是注意避免损伤腰静脉、肾上腺等，游离输尿管下段时，注意输尿管同邻近脏器和血管的关系，避免损伤髂血管及膀胱上动脉；女性患者在盆腔段手术时，应保护好子宫动脉，必要时予以结扎。
2.腹腔内脏器损伤 一般较少见，通常发生在肾周有渗出、感染和粘连时。右侧手术时可能造成十二指肠损伤，一旦发生可能危及生命，故术中若发现粘连导致解剖不清，应及时中转开放手术。左侧手术时可能导致胰腺损伤，小的胰腺腺体损伤，主胰管未损伤者，通过禁食、胃肠减压、生长抑素使用，在充分引流的前提下可以愈合，胰腺的离断性损伤或主胰管破裂，往往保守治疗较难成功，需要术中或术后再次手术进行清创引流。
3.尿瘘 术中缝合膀胱切口时注意缝针间距合适、严密，可以予以两层连续缝合。术后保持导尿管通畅，严密监测术后尿量及引流情况，若有尿瘘，可适当延长盆腔引流管引流时间。
（孙福康 戴 军）