机器人辅助腹腔镜下肾盂输尿管成形术
【概述】
肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是一类常见的先天性畸形，也是引起肾积水较常见的上尿路梗阻性疾病。总体发病率约为1/1500，男性发病较多，男女比例约为2∶1。由于肾盂输尿管连接部的梗阻妨碍了肾盂中的尿液顺利排入输尿管，从而导致了肾盂排空发生障碍，因此这也造成了肾的集合系统渐进性扩张。初期，肾盂的平滑肌逐渐增生并加强蠕动，促使尿液顺利通过远端的梗阻而排出；而当不断增加的蠕动力量无法克服梗阻时，就会导致肾盂积水，肾实质萎缩，最终使肾功能受损。
肾盂输尿管连接部梗阻治疗的主要目的是解除梗阻、保护患肾功能。曾经开放离断性肾盂成形术是一种较为理想的术式，被视为治疗UPJO的“金标准”。随着1991年“腹腔镜技术”用于泌尿外科的肾切除手术以后，这种技术的优越性被泌尿外科界越来越重视，1993年Schuessler等首先开展了“腹腔镜下肾盂成形术”，20多年来，技术的成熟及设备的更新，使得这一微创的术式在目前几乎已可以替代传统的开放手术，成为新的“金标准”。
腹腔镜肾盂成形术基于其创伤小、效果好，有着广泛的适用性，但腹腔镜肾盂成形术需要有对肾盂黏膜准确的裁剪和精确的对位缝合技术，这需要长时间的学习和反复的练习才能掌握，因此一定程度上也限制了该术式的推广应用。但随着da-Vinci机器人手术系统的出现，它在诸如肾盂输尿管整形等需要精细和灵活操作手术中的优势也得以体现，因此，这些“难题”也不再“困难”。机器人辅助腹腔镜手术系统特有的“3D”视野和腔内“手腕”技术使得“肾盂成形”的手术视野更清晰、更真切，手术操作更精准、更简单。借助da-Vinci机器人，泌尿外科医师可以更轻松、精准地掌握和开展该微创手术。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）原发性UPJO合并肾积水，肾功能受损和（或）继发肾结石、感染等。
（2）肾盂内腔镜切开手术失败患者。
2.禁忌证
（1）绝对禁忌证：凝血功能障碍，或严重心肺功能不全，不能耐受麻醉者。
（2）相对禁忌证：肾内型肾盂，开放肾盂成形手术失败或有腹腔开放手术史。
【术前准备】
1.对病人进行系统检查评估，包括血、尿常规、肝、肾功能、出凝血功能、血糖、心电图、胸片和心肺功能检测等，了解病人全身情况及能否耐受手术。
2.对患者UPJO的梗阻原因及程度做评估，包括肾脏B超，IVU（如IVU显影不佳，可行逆行肾盂造影），CTU或MRU，以明确UPJO的诊断、肾输尿管积水程度、有无异位血管压迫及是否并发肾结石等。此外，为进一步了解双肾各自功能，可通过同位素肾图或肾显像来检查。
3.术前一晚肠道准备、备皮，手术当日禁饮食饮水。
4.术前预防性应用抗生素、术前留置导尿管。
【机器人专用器械】
器械包括机器人专用8mm金属套管、机器人专用单孔弯头双极电凝钳（Maryland Bipolar Forceps），机器人专用热剪（单极电凝剪刀）[Hot ShearsTM（monopolar curved scissors）]，机器人专用大号持针器（large needle driver）各一把。
【患者体位和套管定位】
1.体位 取向健侧卧位（60°～90°）。摆放体位时，患侧上肢自然下垂置于身体侧方并予以“保护带”固定，健侧上肢放置在托臂架上以固定。适当将患者的腹部靠近腹侧床沿以有利于手术的操作（图15-2-1）。
2.套管定位 将脐孔与肾盂输尿管交界狭窄处的体表投影连线中点设为镜头孔置入12mm套管。右侧病变手术时，将1号机械臂和2号器械臂的金属8mm套管孔设置在距镜头孔8～10cm的肋缘下3cm及髂棘上3cm处，使得该3孔形成一个斜向头侧、以手术操作目标体表投影与镜头孔连线为中心线的等腰三角形。取与上述中心线的垂直线，在该垂直线的镜头孔两侧5cm处分别设为第一辅助孔和第二个辅助孔所在位置并置入12mm套管。若左侧病变时，1号机械臂、2号机械臂、第一辅助孔及第二辅助孔均与右侧呈镜面对称分布。各套管孔布置原则遵循“20-10-5”原则，即镜头孔距手术目标区距离为10～20cm；机械臂的操作孔距镜头孔8～10cm，机械臂的操作孔与镜头孔两点间连线，与前述垂直线的角度在15°～30°；机械臂的操作孔与辅助孔距离要>5cm（图15-2-1）。
图15-2-1 体位及套管位置
C.镜头孔；1.1号机械臂；2.2号机械臂；A.辅助孔
手术时保持气腹压为15mm Hg。设置套管时采用向上30°镜头直视下放置，后全程手术采用镜头向下30°。手术时，1号机械臂使用电剪刀（缝合时更换为持针器），2号机械臂使用Maryland双极钳。
【手术步骤】
1.切开侧腹膜游离肠道 用电剪刀或超声刀沿Toldt线切开升（降）结肠旁沟的侧腹膜，右侧切开范围上至结肠肝区，下到回盲部，游离结肠并将升结肠推向内侧显露十二指肠降段，再将十二指肠一起向内侧牵引，显露下腔静脉；左侧切开范围上至结肠脾曲，下到乙状结肠外方，游离降结肠并将其向内侧牵引。显露肾周筋膜（即Gerota筋膜）（图15-2-2）。
2.游离上段输尿管 肾下极下方打开Gerota筋膜，沿腰大肌表面分离，生殖血管深面游离并显露上段输尿管，牵引输尿管维持一定张力，沿输尿管逐步向上分离，显露肾盂输尿管交界部（图15-2-3）。
3.游离肾盂 用单极电剪刀逐步分离扩张肾盂的腹侧和背侧，直至两侧达到与肾实质的交界处， 注意不要损伤越过肾盂前方表面的肾血管（图15-2-4）。
图15-2-2 沿着Toldt线切开侧腹膜
图15-2-3 显露肾盂输尿管交界狭窄部(https://www.daowen.com)
4.离断输尿管，裁剪多余的肾盂组织
从肾盂输尿管交界狭窄处剪断输尿管，在预估输尿管肾盂重新吻合处切开肾盂，弧形剪除多余的肾盂壁。剪除过程中注意保持肾盂适当的张力，避免剪除过多肾盂而影响吻合（图15-2-5）。
5.剪开输尿管上段 测量肾盂输尿管吻合所需输尿管长度，剪除输尿管狭窄段及多余输尿管，并纵向切开输尿管断端1cm（图15-2-6，图15-2-7）。
图15-2-4 游离肾盂
图15-2-5 切开并剪除多余肾盂
图15-2-6 剪除输尿管狭窄段
图15-2-7 纵行切开输尿管口
6.肾盂后壁与输尿管吻合 4-0可吸收线缝合肾盂瓣下角与输尿管纵行切开最低位处，然后连续缝合肾盂输尿管后壁（图15-2-8）。
7.置入6F双J管 上段双J管置于肾盂内（图15-2-9），肾盂输尿管吻合口前壁以4-0可吸收线间断缝合（图15-2-9～图15-2-11）。
8.机器人移除和缝合套管孔 吻合完成后，吻合口旁置引流管一根从辅助孔引出。移除机械臂，关闭气腹机，拔出套管。缝合肌层及皮肤套管孔切口。
图15-2-8 连续缝合肾盂输尿管吻合口后壁
图15-2-9 置入6F双J管
图15-2-10 连续缝合肾盂
图15-2-11 间断缝合肾盂输尿管吻合口前壁
【术后处理】
术后一般常规使用抗生素3～5天。术后排气即可予以流质饮食，并逐步过渡至正常饮食，禁食期间可以给予静脉营养支持。注意观察引流管的引流量及引流液性状，注意保持导尿管及引流管通畅，术后复查腹部平片，观察双J管的位置是否正常。一般术后4～5天时拔除导尿管，拔除导尿管后引流管的引流量<50ml/d时可予以拔除引流管。若术后引流管内有持续吻合口漏尿则应待漏口愈合后再拔除导尿管及引流管。
【并发症防治】
1.腹腔内脏器、血管损伤 一般较少见，通常发生伴有肾周炎症后粘连。右侧手术时可能造成十二指肠损伤，一旦发生可能危及生命，故术中若发现粘连导致解剖不清，应及时中转开放手术。左侧手术时可能导致胰腺损伤，小的胰腺腺体损伤，主胰管未损伤者，通过禁食、胃肠减压、生长抑素使用，在充分引流的前提下可以愈合；胰腺的离断性损伤或主胰管破裂，往往保守治疗较难成功，需要术中或术后再次手术进行清创，引流。
2.尿漏 一般术后1周，引流较少时，可先拔除导尿管。若无明显尿漏，可将引流管拔除；若出现尿漏，需重新留置导尿，并延长导尿时间。术后漏尿的原因可能如下。
（1）双J管位置异常：双J管下端未置入膀胱或双J管上端下移到吻合口下方，通过腹部平片可明确双J管的位置，如发现异常时，可以通过输尿管镜来及时调整双J管位置。
（2）尿管引流不畅：导尿管堵塞或膀胱痉挛致使尿液反流，严重时可造成吻合口撕裂，术后应保持引流管及尿管通畅，监测每日尿量及引流量，若发现异常，应及时寻找原因。可使用药物解除膀胱痉挛、生理盐水冲洗导尿管解除堵塞等情况。
（3）吻合口坏死：排除上述原因，持续尿漏时应考虑吻合口坏死，需二次手术治疗。
3.吻合口狭窄 术后吻合口狭窄的可能原因有：吻合口周围感染、吻合口对合欠佳、吻合口瘢痕挛缩、肾盂瓣缺血坏死等，通过CT、IVU等影像学检查可寻找原因。处理时可根据情况及时穿刺引流和抗感染治疗，需要时可考虑球囊扩张或内镜内切开，必要时二次开放手术探查。
（孙福康 戴 军）