腹膜后入路机器人辅助腹腔镜下单纯肾切除术
【概述】
尽管国内目前行肾切除多为腹腔镜手术，且腹膜后途径占较大比率，但以机器人行单纯性肾切除术并非主流。主要可能存在下列原因。
（1）机器人腹膜后腹腔镜手术建立空间及机器人泊位时间长，而腹腔镜肾切除术作为单纯破坏性手术，耗时不长，机器人优势较难体现。
（2）腹膜后腹腔镜肾切除术一般只需3个孔道即可完成手术，而机器人手术尚需增加助手孔，从微创的角度无优势。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）肾萎缩失功。
（2）肾积水失功。
（3）肾结核。
2.禁忌证
（1）患有明显增加手术风险的疾病。
（2）严重出血倾向。
（3）严重脊柱畸形无法置侧卧位者。
（4）弥漫性肾周围炎症预估腔镜下游离困难者。
【术前准备】
1.术前一日进流质饮食，禁食6小时、禁水4小时。
2.术前一日晚肠道准备。
3.配血型，备红细胞2～3单位。
4.乳头平面至会阴备皮。
5.麻醉后留置Foley气囊导尿管。
【机器人专用器械】
1.超声刀（harmonic scapel）。
2.单极电剪（curved scissors）。
3.马里兰双极钳（maryland bipolar forceps）。
4.窗式双极电凝镊（fenestrated forceps）。
【患者体位和套管定位】
健侧卧位，垫高腰部后再取折刀位。于髂嵴腋中线交界处上方一横指处做一2cm横行切口，进入腹膜后间隙，示指扩张腹膜后间隙，置入12mm Trocar作为镜头孔，缝合Trocar旁皮肤及筋膜，置入达芬奇专用镜头，镜头方向维持30°下。建立气腹，维持气腹压力于15mm Hg。直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下方交界处置入2个8mm达芬奇专用Trocar，1号臂接超声刀，2号臂接马里兰双极钳。另于镜头孔腹侧5cm处置入12mm Trocar作为辅助孔（图16-1-1）。
图16-1-1 体位及套管位置
C.镜头孔；1.1号机械臂；2.2号机械臂；A.辅助孔
【手术步骤】
1.腹膜外脂肪清理 腹膜外脂肪清理能使腹膜后空间增大，对肥胖的患者尤其重要（图16-1-2）。
图16-1-2 清理腹膜外脂肪（白色箭所指处）
2.切开肾周筋膜 切开肾周筋膜，显露肾周脂肪及肾（图16-1-3）。(https://www.daowen.com)
3.游离肾背侧、结扎肾动静脉 沿肾背侧向深部分离，沿内侧弓状韧带平面下方2cm处找到肾动脉（图16-1-4），Hem-o-Lock结扎后切断（图16-1-5）。在肾动脉深面找到肾静脉（图16-1-6），同样方法切断肾静脉（图16-1-7）。
图16-1-3 切开肾周筋膜
图16-1-4 找到肾动脉（白色箭所指处）
图16-1-5 结扎并切断肾动脉
图16-1-6 分离肾静脉（白色箭所指处）
图16-1-7 结扎并切断肾静脉
4.游离肾上极 沿肾上腺平面下方分离肾上极（图16-1-8）。
图16-1-8 分离肾上极（白色箭所指处为肾上腺）
图16-1-9 游离肾内侧
5.游离肾内侧 沿腹膜面游离肾内侧（图16-1-9）。
6.肾下极游离、结扎输尿管 将肾下极脂肪清理，Hem-o-Lock结扎并切断输尿管（图16-1-10）。
图16-1-10 结扎并切断输尿管（白色箭所指处为输尿管残端）
7.延长切口、标本获取及引流
【术后处理】
1.术后第2天拔除导尿管，并鼓励下床活动。
2.静脉抗生素使用不超过72小时。
3.术后48小时，引流量<50ml后，可拔除引流管。
4.肠道功能恢复后，进半流质饮食。
5.体温正常，血常规、肝肾功能正常后出院。
【并发症防治】
1.出血 任何手术途径行肾切除术发生大出血概率较低。在肾蒂结扎满意及患侧肾上腺未损伤的情况下，较少的出血即使发生在腹膜后，也会因为受到腹膜的限制而局限化。当肾积水严重时，往往腹膜后腔体积也随之增大，肾切除后腹膜的限制作用减弱，可能会引起减压性出血。在这种情况下，肾切除后需要严密止血，静脉性的出血往往能够自行停止。如果出现活动性的出血，引起血流动力学不稳定，在输血后不能改善者，需要再次手术介入止血。
2.腹腔内脏器损伤 如发生腹腔内脏器损伤必先损伤腹膜，当术中空间突然减小时，要注意是否存在腹膜破裂。在发现腹膜破裂后，可能用结扎夹夹闭腹膜裂口，或进行缝合。通常腹腔内空腔脏器较难损伤，而实质性脏器如肝、脾较易因为挤压而发生损伤，如发生损伤，需要人为将腹膜裂口切大以彻底止血和处理。
（1）十二指肠损伤：少见，一旦发生可能危及生命，通常发生在切除炎症严重的右肾时。如果术中发现粘连致密导致解剖不清，中转开放不失为一种选择。
（2）胰腺损伤：发生在切除炎症严重的左肾。小的胰腺腺体损伤，主胰管未损伤者，通过禁食、胃肠减压和生长抑素的使用，在充分引流的前提下可以愈合。胰腺的离断性损伤或主胰管破裂，往往保守治疗较难成功，需要术中或再次手术进行清创，引流。
3.切口疝 多见于老年患者、存在慢性咳嗽、便秘等腹压增加的情况。缝合套管切口时，必须确保全层组织均被满意缝合，对于存在切口疝情况者，需要使用腹带。若术后出现腰部切口疝，需要手术行疝修补。
（何 威 孙福康）