腹膜后入路机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术
【概述】
目前国内开展较多的是腹腔入路的机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，尽管国内目前行肾部分切除多为腹膜后途径腹腔镜手术，且占较大比率，但以机器人行腹膜后入路肾部分切除术并非主流。主要可能存在下列原因：
（1）机器人腹膜后腹腔镜手术建立空间及机器人泊位时间长，对初学者来说难度较大。
（2）机器人腹膜后途径肾部切术，由于空间小，相比腹腔途径缝合和切除肿瘤都比较困难。
【适应证和禁忌证】
1.适应证
（1）肾恶性肿瘤。
（2）不能排除恶性的肾肿瘤性疾病。
2.禁忌证
（1）患有明显增加手术风险的疾病。
（2）严重出血倾向。
（3）严重脊柱畸形无法置侧卧位者。
（4）存在Ⅲ级或以上下腔静脉瘤栓。
【术前准备】
1.术前一日进流质饮食，禁食6小时、禁水4小时。
2.术前一日晚肠道准备。
3.配血型，备红细胞2～3单位。
4.乳头平面至会阴备皮。
5.麻醉后留置Foley气囊导尿管。
【机器人专用器械】
1.超声刀（harmonic scapel）。
2.单极电剪（curved scissors）。
3.马里兰双极钳（maryland bipolar forceps）。
4.窗式双极电凝镊（fenestrated forceps）。
5.无损伤血管阻断夹（Bulldog）。
6.持针器。
【患者体位和套管定位】
健侧卧位，垫高腰部后再取折刀位。于髂嵴腋中线交界处上方一横指处做一2cm横行切口，进入腹膜后间隙，示指扩张腹膜后间隙。置入12mm Trocar作为镜头孔，缝合Trocar旁皮肤及筋膜，置入达芬奇专用镜头，镜头方向维持30°下。建立气腹，维持气腹压力于15mm Hg。直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下方交界处置入2个8mm达芬奇专用Trocar，1号臂接超声刀，2号臂接马里兰双极钳。另于镜头孔腹侧5cm处置入12mm Trocar作为辅助孔（图16-2-1）。
图16-2-1 体位及套管位置
C.镜头孔；1.1号机械臂；2.2号机械臂；A.辅助孔
【手术步骤】
以左侧后腹腔机器人肾部分切手术为例。
1.整理腹膜后手术操作空间 清理腹膜后脂肪，辨认腰肌、腹膜反折和肾周筋膜等解剖标志，腹膜外脂肪清理能使腹膜后空间增大，对肥胖的患者尤其重要（图16-2-2）。
2.显露肾和肿瘤 辨认腹膜反折，在腹膜反折的内侧纵行剪开肾周筋膜和肾周脂肪囊（图16-2-3），沿肾实质表面钝性和锐性结合分离肾实质和肾周脂肪之间的间隙，进一步游离肾，显露肿瘤和周围肾实质（图16-2-4）。
图16-2-2 清理腹膜后脂肪（箭）
图16-2-3 纵行切开肾周筋膜（上箭）和肾周脂肪（下箭）
图16-2-4 游离肿瘤（上箭）及周围肾实质（下箭）(https://www.daowen.com)
3.阻断肾动脉 切开肾周筋膜、于腰肌前间隙找到肾动脉，腹膜后入路定位和寻找肾动脉的方法详见“第16章第一节”。沿肾背侧向深部分离，沿内侧弓状韧带平面下方2cm处找到肾动脉（图16-2-5），用Bulldog腔内无损伤血管阻断夹阻断肾动脉（图16-2-6）。
图16-2-5 游离肾动脉（箭）
图16-2-6 用Bulldog 阻断夹阻断肾动脉（箭）
4.切除肿瘤 提起瘤旁脂肪组织，沿肿瘤旁0.5cm切割肾实质（图16-2-7）。采用钝性和锐性分离结合的方法，游离肿瘤基底部（图16-2-8）。吸引器牵拉肾床并清理创面渗出，完整切除肿瘤及周围少许肾实质（图16-2-9）。
图16-2-7 沿肿瘤（上箭）旁0.5cm切割肾实质（下箭）
图16-2-8 游离肿瘤基底部
图16-2-9 完整切除肿瘤
5.缝合肾创面，修复肾缺损 与经腹腔途径机器人肾部分切除所用的缝合方法一样，将第一臂的单极剪刀更换成持针器，3-0-v-Lock线连续缝合创面。分层缝合，先连续缝合肾髓质，肾髓质缝合完毕后，收紧缝线（图16-2-10）。最后一针从肾髓质穿出肾包膜，拉紧缝线，用Hem-o-Lock固定（图16-2-11）。第二层2-0-v-Lock线连续缝合，创面提前在线尾固定1枚Hem-o-Lock夹。连续缝合肾皮质全层，关闭肾创面（图16-2-12），最后一针用Hem-o-Lock固定（图16-2-13）。
图16-2-10 缝合肾髓质（最后一针穿出肾包膜）
图16-2-11 用Hem-o-Lock固定缝线
6.移除阻断夹 移除血管阻断夹（图16-2-14），恢复肾血供。降低气腹压力至3～5mm Hg，检查确认肾创面无活动性出血，用标本袋将标本取出（图16-2-15），留置橡胶引流管一根，关闭皮肤套管切口。
图16-2-12 连续缝合肾皮质
图16-2-13 用Hem-o-Lock固定缝线
图16-2-14 移除阻断夹
图16-2-15 取出肿瘤标本
【术后处理】
1.术后绝对卧床休息1～2天，鼓励患者床上活动四肢，并可在别人帮助下翻身，3天后可下床活动。
2.常规预防性应用抗生素。
3.患者下床活动后即可拔出导尿管。
4.腹膜后引流管24小时引流量如<10 ml、无漏尿及发热，下床活动后引流量无变化，可拔除引流管。
5.术后2周内勿过多活动。
【并发症防治】
1.出血 发生率为4.5%。术中大出血是中转开放手术的主要原因。术前仔细了解肾动脉主干及其肿瘤供应的分支动脉，如果出现较多的分支动脉，需要分别控制。确切的缝合肾实质缺损，创面喷洒生物止血胶，可有效减少术后出血、渗液。术后继发出血保守治疗无效时，可考虑行选择性肾动脉栓塞。
2.尿漏 发生率为2.0%，是术后主要并发症。可能与术中误伤输尿管、破损的肾集合系统缝合欠佳或局部肾组织坏死等引起。术中提前控制肾动脉，保持创面清晰，有助于及时发现集合系统的破损，以便及时修补。大多数尿性囊肿可行经皮置管引流和（或）留置输尿管内支架管解决。
3.伤口感染 发生率约为1%，通常采用引流，伤口换药，全身使用抗生素。
4.周围脏器损伤 发生率约为0.8%，一旦损伤，按照相关外科原则处理。
5.胃肠道并发症 多见于肠梗阻。
6.其他系统并发症 肺栓塞、充血性心力衰竭和心肌梗死。
7.术后脓肿形成 二次手术切除患肾。
（孙福康）