机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓切除术
【概述】
根治性肾切除联合下腔静脉瘤栓切除术是治疗肾癌伴下腔静脉瘤栓的最有效方法，虽然目前的金标准仍为开放手术，但同样面临大出血、血栓脱落带来的致死性并发症等风险，且切口较长，对患者的创伤较大，患者术后恢复较慢。随着腹腔镜及机器人技术的成熟发展和该类手术技巧的提高，已有许多腹腔镜下根治性肾切除联合下腔静脉瘤栓切除术的报道，但手术技术要求较高，极具挑战。
机器人腹腔镜手术具有3D仿真、视野更清晰、7个自由度的机械臂使缝合等精细操作更加简单易行等优势，为拓展该类复杂手术的应用范围提供了技术保障。我国张旭教授等团队从2013年开始开展经腹入路根治性肾切除术联合下腔静脉瘤栓切除术，并在后续报道中详细阐述了该入路的相关技术要点。笔者团队从2017年起开展针对右侧肾癌伴腔静脉癌栓的经后腹膜腔入路根治性肾切除术联合下腔静脉瘤栓切除术。本章节将重点针对张旭教授团队行左肾癌下腔静脉瘤栓取除术和右肾癌下腔静脉瘤栓取除术的技术要点和异同点进行描述，并介绍笔者团队针对右肾癌下腔静脉瘤栓取出术的手术技术和方法。
【术前准备】
1.一般术前准备 备皮、禁食水、胃肠道准备，预防性使用抗生素等。
2.特殊术前准备
（1）低分子肝素抗凝（可选）：降低肺栓塞的风险，缩小癌栓。
（2）术前患肾动脉栓塞（推荐）：术前栓塞有助于减少术中渗血，有助于腔静脉、肾静脉的显露和癌栓取出。
（3）临时下腔静脉滤器（不推荐）：导致对侧肾静脉及肝静脉血栓形成的风险，术中显露影响手术。
（4）术前复查下腔静脉彩超：明确癌栓在待术期间有无继续进展。
【手术适应证和禁忌证】
1.经腹腔入路的适应证
（1）Mayo Clinic下腔静脉瘤栓分级方法中的Ⅰ级瘤栓（瘤栓侵入下腔静脉内，顶端距肾静脉开口处≤2cm）。
（2）Ⅱ级瘤栓（瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm）。
2.经后腹腔入路目前的适应证 主要包括：右侧Ⅰ、Ⅱ级瘤栓。
3.禁忌证
（1）心肺等脏器功能障碍，难以耐受手术者。
（2）有明显出血倾向而且难以纠正者。
（3）Ⅲ级瘤栓目前尚为机器人手术的相对禁忌证。机器人体外循环下处理Ⅲ级瘤栓是未来探索的方向。
【麻醉方式】
气管内插管、全身麻醉。
【手术器械】
1.经腹腔入路 气腹针，3个12mm机器人专用套管，3个8mm机器人专用套管，马里兰双极、单极电剪，Prograsp抓钳，两把Large针持，吸引器，Hem-o-Lock及施夹器。
2.经后腹腔入路 球囊扩张器、2个8mm机器人专用套管，1个加长12mm腹腔镜套管，1个普通12mm腹腔镜套管，马里兰双极、单极电剪，两把Large针持，吸引器，Hem-o-Lock及施夹器。
【手术体位】
1.经腹腔入路 采取左侧60°～70°不完全侧卧位，升高腰桥，双侧手臂软垫固定可靠。左肾癌下腔静脉瘤栓患者，此体位完成下腔静脉瘤栓取出术后，转换成右侧60°～70°不完全侧卧位，再行机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除术。
2.经后腹腔入路 90°左侧卧位，同机器人经腹膜后腔入路右肾癌根治术（图16-3-1）。
图16-3-1 机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓取出术手术体位
【套管摆位】
1.经腹腔入路 气腹针制备气腹，并维持气腹压力在14mm Hg。于脐右上方约2.0cm处标记为镜头孔，切开1.5cm皮肤，置入12mm一次性套管，经此套管置入达芬奇机器人手术镜头。距镜头孔约8cm，于右侧肋缘下锁骨中线偏内侧，标记为第1机械臂孔；在右下腹距镜头孔约8cm，与第1机械臂孔成120°夹角处标记为第2机械臂孔；第2机械臂孔内下方6cm，与第1机械臂孔成近180°夹角处，标记为第3机械臂孔。在上述3处标记孔处切开8mm皮肤，窥镜直视下置入8mm机器人专用套管，并经该套管置入和链接达芬奇SI系统第1、2、3臂机械臂。于腹正中线上的剑突下、第1机械臂孔与镜头孔之间、镜头孔与第3机械臂孔之间分别置入一个12 mm一次性套管（共3个），用于撑开肝脏，和置入吸引器、结扎夹、直线切割器等辅助器械使用。第1臂连接单极剪，第2臂连接双极钳，第3臂连接无创钳。
2.经后腹腔入路 同机器人经腹膜后腔入路右肾癌根治术（图16-3-2）。
图16-3-2 机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓取出术套管摆位
【手术步骤】
1.经腹腔入路机器人辅助腹腔镜下腔静脉右肾癌瘤栓切除术
（1）制备气腹。
（2）机器人车定泊：以镜头通道与1、2号操作通道中点的连线为轴，机器人沿此轴由患者背侧靠近，机器臂跨过患者背侧与相应的穿刺通道进行对接。
（3）套管及机械臂安放（图16-3-2）。
（4）显露下腔静脉、左肾静脉和右肾静脉：切开肝结肠韧带及肝肾韧带和肝的链状韧带，向头侧牵开肝，充分显露右侧肾区，切开侧腹膜，使升结肠向内侧下垂，进入右侧后腹腔（图16-3-3）。打开肾周筋膜前层，向内分离和牵开十二指肠，显露下腔静脉及右肾静脉和左肾静脉（图16-3-4）。
图16-3-3 牵开肝脏
图16-3-4 显露下腔静脉、左右肾静脉
（5）环形游离瘤栓所在段的下腔静脉、左肾静脉及部分腰静脉：先游离下腔静脉的腹侧，Ⅱ级瘤栓病例需游离肝短静脉，甚至右侧肾上腺中央静脉；并将肝短静脉和右侧肾上腺中央静脉结扎离断，以保证橡皮条能安全地在瘤栓的上下端阻断下腔静脉。接着，再环形游离左肾静脉，以备橡皮条环绕。然后再游离下腔静脉的背侧，并游离和离断所属腰静脉
（6）依次阻断下腔静脉下端、左肾静脉和下腔静脉上端（图16-3-5）。
（7）切开下腔静脉，完整取出瘤栓。5-0血管缝线连续缝合下腔静脉。注意，完全缝合下腔静脉前，肝素生理盐水冲洗下腔静脉管腔，避免血块残留和附壁血栓的形成（图16-3-6，图16-3-7）。
图16-3-5 阻断下腔静脉、左肾静脉
图16-3-6 切除瘤栓及部分下腔静脉壁
（8）依次松开下腔静脉上端、左肾静脉和下腔静脉下端的阻断。
图16-3-7 连续缝合下腔静脉壁
（9）行右肾根治性切除术：上述体位下，游离出右肾动脉后，Hem-o-Lock离断肾动脉，用标本袋将瘤栓包裹在肾上，避免瘤栓腹腔内种植。按肾癌根治术的方法完整游离右肾及肾上腺（图16-3-8）。
图16-3-8 离断右肾动脉
（10）标本装袋、止血：将瘤栓及肾一并置入标本袋，并经延长的皮肤切口取出。也可使用直线切割器离断右肾静脉，取出瘤栓，并置入标本袋。再切除右肾，将下腔静脉瘤栓和肾分别取出。
（11）关闭手术切口。
2.经腹腔入路机器人辅助下腹腔镜下腔静脉左肾癌瘤栓切除术
（1）制备气腹。
（2）机器人车定泊：以镜头通道与1、2号操作通道中点的连线为轴，机器人沿此轴由患者背侧靠近，机器臂跨过患者背侧与相应的穿刺通道进行对接。
（3）套管及机械臂安放：左肾癌下腔静脉瘤栓取出术前1～2小时，须先行左肾动脉栓塞术。体位及套管放置与右肾癌下腔静脉瘤栓取出术相同。
（4）显露下腔静脉、左肾静脉：切开肝结肠韧带及肝肾韧带和肝的链状韧带，向头侧牵开肝（图16-3-9），充分显露右侧肾区，切开侧腹膜，使升结肠向内侧下垂，进入右侧后腹腔。打开肾周筋膜前层，向内分离和牵开十二指肠，显露下腔静脉及左肾静脉。
（5）直线切割器离断左肾静脉：循下腔静脉找到左肾静脉，游离左肾静脉，以保证直线切割器能将其离断（图16-3-10），未能完全离断的部分可以用Hem-o-Lock结扎离断。
图16-3-9 Hem-o-Lock夹处理肝短静脉
图16-3-10 直线切割闭合器切断左肾静脉
（6）环形游离瘤栓所在段的下腔静脉、左肾静脉及部分腰静脉：同右肾癌瘤栓取出术。
（7）游离右肾动、静脉：在下腔静脉和腹主动脉之间游离出右肾动脉。循下腔静脉，在其右侧肾门处游离出右肾静脉，以备阻断之用（图16-3-11，图16-3-12）。
（8）依次阻断下腔静脉下端、右肾动脉、右肾静脉和下腔静脉上端（图16-3-11，图16-3-12）。
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图16-3-11 下腔静脉左侧分离右肾动脉并阻断
图16-3-12 阻断右肾静脉
（9）切开下腔静脉，完整取出瘤栓：注意要把汇入下腔静脉处的左肾静脉壁（直线切割器封闭残端）一并切除（图16-3-13）。
（10）将瘤栓装入标本袋：袋口用Hemo-Lock封闭，避免瘤栓腹腔种植。
图16-3-13 完整切除的瘤栓及部分腔静脉壁
（11）缝合下腔静脉：5-0血管缝线连续缝合下腔静脉，完全缝合下腔静脉前，肝素生理盐水冲洗下腔静脉管腔，避免血块残留及附壁血栓形成（图16-3-14）。
图16-3-14 缝合后松开束带
（12）依次松开下腔静脉上端、右肾静脉、右肾动脉和下腔静脉下端的阻断。检查血管无渗漏血后，剪掉阻断下腔静脉的橡皮条，并取出体外。
（13）将瘤栓经延长的皮肤切口取出，检查无活动出血后，根据情况留置或不留置引流管，闭合皮肤切口。
（14）转换体位，行机器人左肾根治性切除术：转换成右侧60°～70°不完全侧卧位，升高腰桥。重新按机器人左肾根治性切除术放置套管和连接机械臂。游离出左肾动脉后，Hem-o-Lock离断左肾动脉，再进一步游离左肾静脉，直至看到离断封闭的静脉残端。按肾癌根治术的方法完整游离左肾及肾上腺。
3.经后腹腔入路机器人下腔静脉右肾癌瘤栓切除术
（1）建立腹膜后腔、放置Trocar及清除腹膜后脂肪。
（2）靠近腰大肌，沿腰大肌方向斜行切开Gerota筋膜，范围上至膈下，下至髂窝上沿，充分显露肾。
（3）沿腰大肌向深面分离，显露内侧弓状韧带。根据膈肌内侧弓状韧带的走行来寻找肾蒂。打开肾动脉鞘，充分游离右肾动脉（图16-3-15）。Hem-o-Lock控制、离断右肾动脉。
（4）分离肾下极及下腔静脉远端，显露、离断右生殖静脉（图16-3-16）。
（5）离断与右生殖静脉伴行的右输尿管（图16-3-17）。
图16-3-15 分离右肾背侧，显露、离断右肾动脉
（6）从下往上松解右肾腹侧、朝右肾静脉起始部显露下腔静脉、离断途中所遇小静脉分支，包括下腔静脉后外侧壁可能遇到的腰静脉（图16-3-18，图16-3-19）。
（7）显露右肾静脉（图16-3-20），并朝头侧继续显露下腔静脉（图16-3-21），Ⅱ级癌栓者对下腔静脉的暴露需上至膈肌，并离断肝短静脉（图16-3-22）。
图16-3-16 分离肾下极及下腔静脉远端，显露、离断右生殖静脉
图16-3-17 离断与右生殖静脉伴行的右输尿管
图16-3-18 从下往上松解右肾腹侧、朝右肾静脉起始部显露下腔静脉、离断途中所遇小静脉分支
图16-3-19 包括下腔静脉后外侧壁可能遇到的腰静脉
图16-3-20 充分显露右肾静脉
图16-3-21 朝头侧继续显露下腔静脉，上至膈肌（II级癌栓）
图16-3-22 离断肝短静脉（II级癌栓）
（8）显露左肾静脉（图16-3-23）。
（9）依次控制癌栓远端下腔静脉、左肾静脉、癌栓近端下腔静脉（图16-3-24～图16-3-26）。
图16-3-23 显露左肾静脉
图16-3-24 控制下腔静脉癌栓近端
图16-3-25 控制左肾静脉
图16-3-26 控制下腔静脉癌栓远端
（10）切开下腔静脉，完整取出瘤栓。标本装袋后，检查腔静脉内壁完整性及有无癌栓残留（图16-3-27，图16-3-28）。
图16-3-27 切除癌栓
图16-3-28 切除癌栓后检查腔静脉内壁
（11）缝合下腔静脉：5-0 Prolene线连续缝合下腔静脉缺口，完全缝合下腔静脉前，肝素生理盐水冲洗下腔静脉管腔，以避免血块残留及附壁血栓形成（图16-3-29）。
图16-3-29 连续缝合关闭下腔静脉缺口
（12）依次松开癌栓近端下腔静脉、左肾静脉、癌栓远端下腔静脉的阻断。
（13）右肾标本装袋、标准手法取出右肾及癌栓标本，关闭各切口。
【术后处理】
1.术后1天拔除导尿管。
2.常规应用抗生素预防感染。
3.保持引流管通畅，24小时引流量<30ml拔除。
4.鼓励早期下床活动预防静脉血栓，鼓励咳嗽咳痰预防肺部感染。
5.根据肠道恢复情况逐步恢复饮食。
【并发症防治】
1.瘤栓脱离 瘤栓脱离较少见，一旦发生，可致肺栓塞或心肌梗死，为致命性并发症。
2.血管损伤及出血 该手术操作中容易损伤血管出血。多见于下腔静脉和肾静脉的游离过程中，特别是下腔静脉属支，如腰静脉的分离和结扎过程中。在辨认清楚解剖标志的前提下，小心分离，常能避免并发症的发生。一旦出血，可置入纱布条压迫止血，并升高气腹压力，再次显露出血点后，采用末端带Hem-o-Lock夹的可吸收线连续缝合，修复血管壁破损，以止血。另外，出血可见于使用橡皮条环绕下腔静脉的上端或下端时，该部位的下腔静脉壁上带有Hemo-Lock夹（多为结扎腰静脉等属支时使用），被橡皮条扯脱落所致。若橡皮条通过的下腔静脉壁上带有Hem-o-Lock夹，且结扎不牢靠时，可预防性地再次缝合该部位。如无强硬的机器人辅助腹腔镜下缝合技术或出血严重难以腔镜下控制，则应当机立断中转开放手术。
3.脏器损伤 较少见，包括肝、肾、脾、胰腺和肠道损伤。熟悉解剖、术中小心分离是最好的预防办法。如若发生损伤，应按照相关脏器损伤的处理原则进行处理。
4.切口感染 若术后切口感染，按感染性伤口及时换药，必要时放置引流条，充分引流渗出液，保持伤口清洁干燥。若发热，则及时使用敏感抗生素。发生皮下急性蜂窝织炎时，可增加红外线照射等物理治疗。
5.腹膜炎 腹膜炎少见。多见于原有腹腔内感染病变的患者，术后引流不畅，具备血肿形成会加重感染。使用抗生素的同时，需充分引流，必要时行腹腔内灌洗。
6.肺炎 多见于有肺部基础疾病的患者。此类患者术前评估中应重视肺功能和血气分析的检查，并和麻醉医师及时沟通。术中应严密监测气道压、动脉血气和血流动力学的变化，并尽量缩短手术时间。术后教会患者正确咳痰和翻身叩背的方法，鼓励早期下床活动。一旦发生肺部感染，及时请呼吸科会诊，并按相关原则治疗，避免感染的延迟不愈和呼吸衰竭的发生。
7.其他并发症 如术后肾功能不全，淋巴漏和下肢深静脉血栓等。
（王共先 周晓晨）