经腹入路机器人辅助腹腔镜下原发性醛固酮增多症手术治疗
【概述】
原发性醛固酮增多症简称原醛，是由于肾上腺皮质分泌过量醛固酮激素，引起的以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。原醛最常见的病因是孤立性肾上腺功能性腺瘤（或称醛固酮瘤，约占原醛70%），外科手术可以治愈；其他病因有特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。
腹腔镜手术逐渐成为肾上腺腺瘤治疗的金标准，创伤小、恢复快，但传统腹腔镜也存在一些不足，特别是体积较大的肿瘤、粘连甚至压迫大血管的肾上腺肿瘤、患者过度肥胖等有一定难度。而达芬奇辅助的腹腔镜手术因为更加精准的特点，可以更好地应对这些疑难病例。荟萃分析显示达芬奇机器人辅助腹腔镜肾上腺切除在中转开放手术和手术时间方面与腹腔镜肾上腺切除手术类似，但机器人辅助腹腔镜肾上腺切除的住院时间更短，术中出血量更少，患者术后恢复更快。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 引发原发性醛固酮增多的肾上腺皮质增生性疾病和肾上腺皮质肿瘤。
2.禁忌证
（1）术前检查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器，或有远处转移。
（2）疑似肾上腺恶性肿瘤，伴癌栓形成。
（3）严重呼吸循环系统疾病，或其他麻醉禁忌，不能耐受全身麻醉和二氧化碳气腹。
（4）严重凝血功能障碍，尚未纠正。
（5）合并妊娠或过度肥胖。
（6）既往有上腹部手术史，不宜经腹径路腹腔镜肾上腺手术，但可行腹膜后径路手术。既往肾周炎症，或肾上腺手术史的患者，腹膜后径路腹腔镜手术则为相对禁忌，可选择经腹径路肾上腺手术。
【术前准备】
1.一般准备 分为术前常规检查以及疾病特异的定性定位诊断。
（1）术前常规准备：包括血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、心电图和胸部X线片等。
（2）定性诊断和定位诊断：在综合性医院中，无症状的肾上腺肿瘤常常由体检CT发现后来泌尿外科就诊，有症状的患者往往会先在内分泌科就诊，检查完成后再转入泌尿外科进行手术。
定性诊断应结合患者临床表现和体检结果，有选择地进行肾上腺激素水平检测。皮质激素检测包括测定血皮质醇及其代谢产物、血ACTH、血醛固酮、肾素、血管紧张素等；髓质激素检测包括测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、血浆儿茶酚胺、24小时尿VMA等。
定位诊断筛查可选用彩超、CT、MR等；对于疑似原发性醛固酮增多症的患者，可以做进一步检查，包括盐水抑制实验、经导管肾上腺静脉采血等。
2.原发性醛固酮增多症的术前特殊准备 评估心、肾、脑、血管系统功能，控制血压，纠正电解质紊乱、低钾性碱中毒，使血钾恢复或接近正常水平，心电图无低钾表现。具体方法为：口服螺内酯，每次40～60mg，每日3～4次；每天口服补钾4～6g；严重高血压者应用降压药控制血压。一般因醛固酮瘤切除肿瘤或单侧肾上腺全切者不需要补充激素。
【机器人专用器械】
机器人辅助肾上腺切除术器械选择：1号臂接超声刀或单极电剪刀；2号臂接马里兰双极电凝镊或单孔窗式双极电凝镊。一般右手操作1号臂，左手操作2号臂。镜头主要选择30°镜头，0°镜头可以作为补充使用，助手一般使用分离钳、冲洗吸引器、Hem-o-Lock血管夹和施夹器等。
【患者体位和套管定位】
1.患者体位 气管插管全身麻醉，并置经鼻胃管和导尿管，将患者转至60°～70°的健侧卧位，专用垫固定躯干、头颈部，腋窝垫橡胶垫预防臂丛神经的损伤，升高腰桥，双臂于置臂板上固定。
2.制备气腹、套管定位及机器对接因为所有筋膜层在脐部汇聚成单层筋膜，经脐置入气腹针最安全。可在脐内边缘用尖刀片切开一个长2～3mm的皮肤切口，拇指、示指持Veress针，垂直于皮肤方向穿破筋膜进入腹膜腔，可感到明显突破感。连接气腹管，低流量进气，保持腹内压力12～14mm Hg，进气过程中需要注意观察气腹机压力及流量的变化，对肝区或脾区进行叩诊。如果气腹机压力报警，则提示了患者肌肉松弛不足，或气腹针被大网膜或肠壁堵塞，可以稍稍往外拔出气腹针并调整其位置。气腹建立后，在脐头侧两横指腹直肌旁线处纵行切开1cm大小切口，随后插入12mm套管，作为机器人镜头臂的通道。套管置入后，拔除气腹针，将气腹管道与镜头臂套管相连接。置入镜头，直视下放置其他套管。头侧的8mm套管置于锁骨中线肋缘下方两横指，距离镜头套管8～10cm，约一掌宽。尾侧8mm套管放置于腋前线附近，同样距离镜头套管8～10cm，具体位置要让此三孔形成一个等腰三角形，顶角为镜头通道，其大小约90°～110°。头侧尾侧的8mm套管作用是机器人操作臂1、2号通道。根据术者的操作习惯，可选择在靠近耻骨的腹直肌侧缘，距离尾侧8mm套管在腹直肌侧缘投影8～10cm处再放置一个8mm套管，作为机器人3号操作臂的通道。在脐正中稍下方放置12mm套管作为助手通道。右侧手术如需要牵拉肝，则可在剑突下放置5mm套管。
以镜头通道与1、2号操作臂通道中点的连线为轴，机器人沿此轴由患者背侧靠近，机器臂跨过患者背侧与相应的穿刺通道进行对接。首先对接机器人镜头与镜头套管，根据相对位置，前后微调机器人设备使镜头臂上的三角形指示标志位于蓝色条带内。然后对接其余三个操作臂到相应的穿刺套管。对接完毕后，适当调整位置，获取更大视野，并检查机械臂有无对身体其他部位造成压迫。之后安装30°镜头，1号臂放置单极弯剪刀，2号臂放置双极钳，然后在镜头直视下将各器械插入腹腔。
【手术步骤】
1.体位、气腹、套管定位、机器对接等可参考“第6章腹腔镜及辅助设备”（见图6-1-1至图6-5-10，见图10-1-1）。
2.显露肾上腺（机器人右肾上腺腺瘤切除为例）：探查腹腔，确定有无妨碍手术的粘连和其他异常。如有，需要先行分离。于右结肠旁沟切开侧腹膜（图17-1-1，红色箭示腹膜），将升结肠向内侧游离，暴露出右肾表面的肾筋膜，切开肝三角韧带，将肝右叶向上轻推开，使整个肝右叶向上翻起，显露出肝脏面。将十二指肠降部向内侧推移，显露出下腔静脉，打开肾筋膜和脂肪囊，显露右肾门，沿下腔静脉向上游离可见到右肾上腺中央静脉，并由此向外在肾脂肪囊中找到金黄色的右肾上腺。
图17-1-1 打开结肠旁沟
3.切除肾上腺：将右肾上腺中央静脉以Hem-o-Lock夹闭后剪断（图17-1-2红色箭示肾上腺与肿瘤，黄色箭示肾上腺中央静脉），由此开始游离肾上腺内侧缘，用电凝钩或超声刀进行游离。进入肾上腺的动脉多而细小，超声刀可有效控制出血。先处理上方来自膈下动脉的分支，再向下切断肾上腺中动脉和来自肾动脉的肾上腺下动脉，注意保护肾蒂，勿损伤肾蒂。游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起，切开肾上腺和右肾上极之间的肾筋膜和脂肪，此处有一些来自肾包膜和周围脂肪的小血管。肾上腺外侧基本无血管，游离后将整个肾上腺切除。
图17-1-2 游离、夹闭中央静脉
4.切除肿瘤：肿瘤若位于内侧支、外侧支或肾上腺尖部，则可行腺瘤及肾上腺部分切除。找到肿瘤后，于肿瘤的上下缘和前后表面用超声刀进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀或双极电凝后切断，也可以用钛夹钳后切断（图17-1-3）。
5.创面止血：降低气腹压力至3～5mm Hg，检查术野特别是肾上腺窝处有无活动性出血。有出血可根据情况使用双极电凝或钛夹、Hem-o-Lock处理。
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图17-1-3 整块切除肿瘤后止血
6.取出标本：将切下的肾上腺标本装入标本袋，等撤走机器人再取出，再次检查术区无活动性出血，清点器械，术区置一负压吸引引流管，自辅助孔引出。移去镜头，松开机械臂与套管连接，移走床旁机械臂系统。缝合各个切口，术毕（图17-1-4）。
图17-1-4 切除整块肿瘤标本
【术后处理】
监测生命体征的变化，如腹膜后引流管无明显引流液流出可拔出（24小时引流液量<10ml），一般放置引流管24～48小时。患者回到病房后可早期拔除尿管。对于原发性醛固酮增多症患者，需要重点观察血压和电解质的变化。通常一侧腺瘤切除后，电解质的失衡能迅速得到纠正，但血压的变化可以出现以下几种情况：①术后血压很快降至正常或稳定在正常范围；②血压下降至正常，但又回升，应用降压药物有效；③电解质紊乱很快更正，但血压无明显降低，需要服用降压药物治疗。若术后醛固酮增多症未能明显控制，则需要继续口服螺内酯，每日200～400mg，一般可以控制症状。
【并发症防治】
机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术的并发症较开放手术少，严重的并发症极少见，主要并发症为术中术后出血。
1.穿刺相关并发症 常见于气腹针制备气腹和放置第一个套管的过程中，可损伤腹壁血管，亦可损伤肝、脾、胰腺、小肠等腹腔内脏和大血管。
（1）腹壁静脉损伤：通过套管压迫，出血多可自愈。出血严重时，可通过另外的操作孔中的电凝设备来止血。
（2）腹腔脏器损伤：最常见的是肝、脾损伤，也可见小肠损伤，关键在于及时发现。小肠损伤，在充分肠道准备下，可以采用4-0可吸收线，一期分层缝合。按照脏器损伤的原则来处理脏器损伤。
（3）大血管损伤：穿刺针所致腹部大血管损伤较凶猛，多需要转开放手术，按照血管外科原则来止血和修复血管。
避免穿刺所致损伤的关键在预防，预防的关键在于以下5方面：①接受腹腔镜手术正规培训；②熟悉解剖，轻柔操作；③术前留置胃管及导尿，防止腹腔内空腔脏器膨胀；④充分的气腹压；⑤提起腹壁使腹壁与肠道分离；⑥有过腹部手术史的患者，在可视下放置套管。
2.二氧化碳气腹相关并发症 发生率为2%～3.5%，气腹时间>4小时者发生率较高，主要类型有皮下气肿、高碳酸血症、气胸、纵隔气肿、心律失常、深静脉血栓、气体栓塞等。其发生与气腹压力过高，手术时间过长，气体误入腹膜外间隙、血管、胸腔等因素有关。预防措施有如下3方面。
（1）严格掌握手术指征，对身体状况欠佳，尤其是合并心肺疾病的患者，手术时慎重。
（2）尽可能降低气腹压力，缩短气腹时间。
（3）术中加强心电监护，严密的血流动力学监测和血气分析，及时发现各种心律失常和血流动力学改变，以便及时处理，必要时中断气腹，排出二氧化碳。
3.术中出血和血管损伤 较为常见，发生率为0.7%～5.4%。
（1）肾上腺小动脉损伤：腔镜下用电凝或用钛夹等常可处理。
（2）肾上腺中央静脉损伤：因可能累及下腔静脉或左肾静脉，因此术中处理肾上腺中央静脉时要仔细游离。由缝合经验的腹腔镜外科医生，可以通过增加气腹压，充分显露血管损伤的部位，采用5-0可吸收血管缝线，缝合血管壁破损部位，以修复损伤。如不能快速缝合并止血，应及时输血并开腹手术止血。
（3）肾静脉损伤：多见于左肾静脉，因为左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，故左侧肾上腺手术中，可见此类并发症，主要是靠腹腔镜下缝合血管壁破损部位，必要时开腹处理。
（4）下腔静脉损伤：右侧多见，右侧肾上腺中央静脉垂直汇入下腔静脉。在分离右侧肾上腺中央静脉时，可致下腔静脉损伤，主要靠腹腔镜下缝合，必要时开腹止血缝合。
（5）脾血管损伤：左侧肾上腺手术中可见脾静脉损伤，可缝合修复时，行腹腔镜下缝合。脾动脉损伤时，往往需要切除脾。
4.术中周围脏器损伤 术中可能发生包括肝、胰腺、脾、肾、肠管等的脏器损伤。
（1）肝、脾损伤：除穿刺引起外，牵引肝显露右侧肾上腺肿瘤，或牵起脾显露左侧肾上腺肿瘤时可引起，多损伤轻微，电凝止血可处理。右侧肾上腺肿瘤偶与肝粘连紧密，需要切除部分肝，双极电凝止血后，缝合肝创缘。
（2）胰腺损伤：因胰腺尾部与左肾上腺相邻，关系紧密，颜色相近，初学者容易损伤胰尾。及时发现是关键，术后切口发现引流液异常时，行引流液淀粉酶检测，以明确诊断，延长引流管的拔出时间，充分引流，胰漏多可愈合，但引流管需放置1～3个月。
（3）肾损伤：肾上极和肾上腺关系密切，在分离肾上腺肿瘤底部时，若粘连紧密可致肾损伤。轻微的肾损伤，可以电凝止血后用止血材料修复。严重的肾损伤，按肾部分切除术的缝合原则缝合肾。
（4）肠管损伤：关键在于及时发现，小肠损伤可在肠道准备下，4-0可吸收线分层缝合；结肠损伤需行结肠造瘘，二期还纳。
5.膈肌和胸膜损伤 术中损伤膈肌和胸膜时，需术中给予缝合修复，多数患者经胸腔闭式引流数日后，可通过听诊并复查胸片，确认肺复张后可予拔出。
6.术后激素相关并发症 肾上腺手术的病例多为功能性腺瘤，激素相关的术后并发症约1%，库欣综合征患者术后激素补充不足，可出现低血压、恶心、呕吐、发热，甚至全身无力、食欲减退，应及时发现并适当补充。
7.其他 伤口感染、腹腔内感染、肺部感染和切口疝等。
（1）伤口感染发生时，根据感染情况，局部加强换药，术中严格无菌操作与预防性使用抗生素均为预防伤口感染的主要措施。
（2）腹腔感染：少见，多见于原有腹腔内感染病变的患者，术后引流不畅，有血肿形成会加重感染。使用抗生素的同时，需要充分引流。
（3）肺部感染：多见于有肺部基础疾病的患者，此类患者术前评估中应重点重视肺功能和血气分析的检查，并与麻醉医生充分及时沟通。术中应严密监测通气相关指数、血气分析和血流动力学的变化，应尽量缩短手术时间，术后教会患者正确咳痰和翻身拍背的方法，鼓励早期下床活动。一旦发生肺部感染，应完善检查并按照治疗原则治疗，必要时请呼吸科医生会诊，避免感染延迟不愈和呼吸衰竭的发生。
（4）切口疝：套管部位发生切口疝的概率较低，为0.5%～3%，多数发生在取标本时延长腹部切口，多见于下腹部或腹正中切口，腹部CT可以明确诊断。正确关闭切口可以预防切口疝发生，一旦发现按切口疝处理原则处理。
8.肾上腺肿瘤残留 肾上腺肿瘤残留可见于两种情况，一种是未做到肿瘤完整切除，另一种是多发肾上腺肿瘤，在整个肾上腺未完全探查的情况下，满足于发现一枚肿瘤切除，而遗留另一枚肿瘤。