经腹入路机器人辅助腹腔镜下嗜铬细胞瘤手术
【概述】
嗜铬细胞瘤是发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞组织的肿瘤，细胞内颗粒含儿茶酚胺，无调节性分泌大量儿茶酚胺进入血液循环，引起全身性病理生理改变和临床症状。治疗方法是将肿瘤切除。吴阶平1965年确诊肾上腺髓质增生为独立性疾病，并描述了这一疾病的病理、临床特点及治疗原则。将其与嗜铬细胞瘤一起统称为儿茶酚胺增多症。肾上腺髓质增生的临床表现酷似嗜铬细胞瘤，影像学表现一侧或双侧肾上腺体积增大、变厚。
20世纪90年代，人们对于腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤普遍存在顾虑，认为其血供丰富，操作难度大，术中刺激嗜铬细胞瘤会有引起血压剧烈波动的危险。目前大多学者认为，嗜铬细胞瘤<6cm适用腹腔镜，更大的肿瘤血供通常更丰富，手术难度更加大，且其恶性概率相应增加。可以选择开放手术，但是达芬奇手术系统可以提高术者探查的清晰度，更好地显示血管及组织，为治疗大体积嗜铬细胞瘤提供了便利。相比腹腔镜手术，机器人辅助腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除的住院时间更短，术中出血量更少，患者术后恢复更快。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 引起儿茶酚胺增多症的肾上腺髓质增生及嗜铬细胞瘤，诊断确定后，不论肿瘤的体积大小，病理性质为良性或恶性，遇到下列各种情况中的任何一种，都将是手术的适应证。
（1）症状典型。生化检测、药物试验结果符合诊断，影像学检查提示肾上腺区有占位性病变。
（2）以往并无任何症状，但在分娩期、麻醉期、手术中、外伤等外界强烈刺激下，发生了严重高血压、心律不齐，甚至不能解释的休克等症，重新检查发现肾上腺区有占位性病变。
（3）凡遇有甲状腺瘤，并发甲状旁腺功能亢进症、胰岛细胞瘤、垂体瘤、多发性黏膜纤维瘤等多发性内分泌腺瘤并发较典型的嗜铬细胞瘤症状，腔静脉分段采血检测肾静脉平面的儿茶酚胺值增高，药物试验符合诊断，虽未见肾上腺肿瘤影，亦可手术探查。
（4）一侧嗜铬细胞瘤，经手术摘除后又有典型嗜铬细胞瘤症状出现，如身体其他部位未发现肿瘤，可考虑为对侧肾上腺或同侧肾上腺残留部存在第2或第3个肿瘤，特别是有家族史者，应再次手术。
（5）摘除的嗜铬细胞瘤病理组织像呈恶性改变，术后症状复发，其他远部器官无转移瘤，则考虑局部复发，可再次手术。
2.禁忌证
（1）术前检查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器，或有远处转移。
（2）疑似肾上腺恶性肿瘤。
（3）严重呼吸循环系统疾病，或其他麻醉禁忌，不能耐受全身麻醉和二氧化碳气腹。
（4）严重凝血功能障碍，尚未纠正。
既往上腹部手术史，不宜经腹径路腹腔镜肾上腺手术，但可行腹膜后径路手术。既往有肾周炎症，或肾上腺手术史的患者，行腹膜后径路腹腔镜手术则为禁忌，但可选择经腹径路肾上腺手术。
【术前准备】
1.一般准备 分为术前常规检查以及疾病特异的定性、定位诊断。
（1）术前常规准备：包括血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、心电图和胸部X线片等。
（2）定性诊断和定位诊断：在综合性医院中，无症状的肾上腺肿瘤常常由体检CT发现后来泌尿外科就诊，有症状的患者往往会先在内分泌科就诊，检查完成后再转入泌尿外科进行手术。定性诊断应结合患者临床表现和体检结果，有选择地进行肾上腺激素水平检测。肾上腺皮质激素检测包括测定血皮质醇及代谢产物，血ACTH，血醛固酮，肾素，血管紧张素等；肾上腺髓质激素检测包括测定血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、血浆儿茶酚胺、24小时尿VMA等。
2.嗜铬细胞瘤的术前特殊准备 围术期准备主要是扩张血管床、控制血压和扩容。
（1）术前使用α肾上腺能受体拮抗药扩张外周血管，术前2周开始口服多沙唑嗪，若不满意可加用钙拮抗药，若使用α肾上腺能受体拮抗药后出现心动过速可加用β肾上腺能受体拮抗药。
（2）扩充血容量，因嗜铬细胞瘤患者的外周血管术前长期处于收缩状态，血容量低，切除肿瘤或增生的腺体后可引起血压的急剧下降，围术期处理不当，术中及术后会出现难以纠正的低血容量性休克，升压药物使用将延长，甚至危及患者生命，故术前应有目标的扩容。
（3）术前药物充分准备的指标：①血压稳定在120/80mm Hg，心率<80bpm；②无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；③体重呈增加趋势，血细胞比容<45%；④轻度鼻塞，四肢末梢发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。
【机器人专用器械】(https://www.daowen.com)
机器人辅助肾上腺切除术器械选择：1号臂接超声刀或单极电剪刀；2号臂接马里兰双极电凝镊或单孔窗式双极电凝镊。一般右手操作1号臂，左手操作2号臂。镜头主要选择30°镜头，0°镜头可以作为补充使用，助手一般使用分离钳、冲洗吸引器、Hem-o-Lock血管夹和施夹器等。
【患者体位和套管定位】
同第17章第一节“经腹入路机器人辅助腹腔镜下原发性醛固酮增多症手术治疗”的患者体位和套管定位。
【手术步骤】
1.术前复查患者CT片（图17-3-5），做好手术标记。手术具体步骤和前两种肿瘤并无不同，但需注意手术中探查肿瘤时动作轻柔，以免刺激肿瘤引起儿茶酚胺类激素大量分泌；嗜铬细胞瘤周围新生血管多，可用超声刀处理，少数比较大的血管应用Hem-o-Lock夹闭后离断。
2.显露肾上腺（以经腹机器人切除左肾上腺嗜铬细胞瘤为例）探查腹腔，确定有无妨碍手术的粘连和其他异常。如有，需要先行分离。辨认清楚脾，肝左叶，结肠脾曲，降结肠等。于左结肠旁沟切开侧腹膜（图17-3-1），将降结肠向内侧游离，继续向上剪开脾外侧及上方的腹膜。利用重力将脾、胰尾向内侧翻转，显露出左肾上极前内侧面的肾筋膜。切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊，从中找到金黄色的肾上腺，并向下显露左肾蒂。也可以先找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉，继而找到肾上腺。
图17-3-1 打开结肠旁沟
3.切除肾上腺：从肾上腺的上缘开始游离（图17-3-2，蓝色箭示脾，红色箭头示肿瘤和肾上腺），超声刀或钛夹处理来自膈下动脉的小分支；同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。在左肾上腺的下缘和左肾静脉间辨认、游离出肾上腺中央静脉，在肾静脉端三个钛夹钳闭，肾上腺端一个钛夹夹闭后剪断。左肾上腺下缘可能有一些其他来自左侧肾动静脉的小血管，以超声刀处理可以减少出血（图17-3-3，黄色箭示脾，红色箭示肿瘤和肾上腺，蓝色箭示周围小血管分支），最后将外侧缘游离，取出整个肾上腺。如先找到肾上腺中央静脉，则可先处理中央静脉（图17-3-4，黄色箭示脾脏，红色箭示肿瘤和肾上腺，蓝色箭示肾上腺中央静脉），再向上游离肾上腺动脉及周围组织。
图17-3-2 分离肿瘤与周围组织粘连
图17-3-3 处理周围血管
图17-3-4 夹闭离断中央静脉
图17-3-5 术后嗜铬细胞瘤标本和术前左侧嗜铬细胞瘤影像
4.创面止血：降低气腹压力至3～5mm Hg，检查术野，特别是检查肾上腺窝处有无活动性出血。如有出血可根据情况使用双极电凝或钛夹、Hem-o-Lock处理。
5.标本取出：将切下的肾上腺标本装入标本袋取出（图17-3-5），等撤走机器人再取出。再次检查术区无活动性出血，清点器械，术区置一负压吸引引流管，自辅助孔引出。移去镜头，松开机械臂与套管连接，移走床旁机械臂系统。缝合各个切口，术毕。
【术后处理】
监测生命体征的变化，如腹膜后引流管无明显引流液流出可拔出（24小时引流液量<10ml），一般放置24～48小时。患者回到病房后可早期拔除导尿管。
对于嗜铬细胞瘤患者，术中切除肿瘤后，血压可能快速下降，需要充分和麻醉医生沟通，持续调整容量和电解质稳定，预防肾前性肾功能衰竭的发生。术后仍有急性低血压的危险，尤其在体位变化时，应持续监测血压。一旦发生急性低血压，应及时补充液体，用血管活性药物维持血压平稳。检测血糖水平，及时发现低血糖，避免造成危害。肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后血压无下降，可能合并原发性高血压或存在多发性嗜铬细胞瘤。如肾上腺嗜铬细胞瘤切除术后血压下降到正常，但在半年之内复发则提示未完全切除嗜铬细胞瘤。切除嗜铬细胞瘤术后血压正常，半年之后又出血高血压，则提示嗜铬细胞瘤复发，有可能是大的嗜铬细胞瘤病灶切除后被抑制的、小的嗜铬细胞瘤再发展。
【并发症防治】
同第17章第一节“经腹入路机器人辅助腹腔镜下原发性醛固酮增多症手术治疗”的并发症防治。经腹入路机器人辅助腹腔镜下嗜铬细胞瘤手术术后患者要特别注意血压的监测，患者在切除肿瘤后，血压可能快速下降，需要和麻醉医生充分沟通，注意调整容量和电解质稳定，预防肾前性肾衰竭的发生。术后仍有急性低血压的危险，尤其在体位变化时，应持续监测血压。一旦发生急性低血压，应及时补充液体，补足血容量，使用血管活性药物维持血压平稳，避免因低血压造成对患者的危害。
（祝 宇）