经腹入路机器人辅助腹腔镜下皮质醇增多症手术治疗
【概述】
皮质醇增多症又称为库欣综合征，为机体组织长期暴露于异常增高的糖皮质激素下，引起的一系列临床症状和体征。表现为满月脸、水牛背和皮肤紫纹是最经典的临床表现，体重增加和向心性肥胖是最常见的体征。垂体病变导致ACTH分泌过多者称之为库欣病。库欣综合征可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性。内源性库欣综合征中，约70%是由分泌ACTH的垂体肿瘤所致，约20%是由肾上腺原发病（腺瘤、增生、癌）引起，需要泌尿外科手术，小于10%为异位ACTH分泌性肿瘤。
腹腔镜手术逐渐成为肾上腺腺瘤治疗的金标准，创伤小，恢复快，但传统腹腔镜也存在一些不足，特别是对体积较大的肿瘤、粘连甚至压迫大血管的肾上腺肿瘤，患者过度肥胖等难以处理。因为达芬奇辅助的腹腔镜手术有着更加精准的特点，可以更好地应对这些疑难病例，荟萃分析显示达芬奇机器人辅助腹腔镜肾上腺切除在中转开放手术和手术时间与腹腔镜肾上腺切除类似，但机器人辅助腹腔镜肾上腺切除的住院时间更短，术中出血量更少，患者术后恢复更快。
【适应证和禁忌证】
1.适应证 引发皮质醇增多的肾上腺皮质增生性疾病和肾上腺皮质肿瘤。
2.禁忌证
（1）术前检查发现肾上腺肿瘤明显浸润周围脏器，或有远处转移。
（2）疑似肾上腺恶性肿瘤，伴癌栓形成。
（3）严重呼吸循环系统疾病，或其他麻醉禁忌，不能耐受全身麻醉和二氧化碳气腹。
（4）严重凝血功能障碍，尚未纠正。
（5）合并妊娠或过度肥胖。
（6）既往上腹部手术史，不宜经腹径路腹腔镜肾上腺手术，但可行腹膜后径路手术；既往有肾周炎症，或肾上腺手术史的患者，腹膜后径路腹腔镜手术则为相对禁忌，可选择经腹径路肾上腺手术。
【术前准备】
同第11章第三节“腹膜后腹腔镜皮质醇增多症手术”的术前准备。
【机器人专用器械】
机器人辅助肾上腺切除术器械选择：1号臂接超声刀或单极电剪刀；2号臂接马里兰双极电凝镊或单孔窗式双极电凝镊。一般右手操作1号臂，左手操作2号臂。镜头主要选择30°镜头，0°镜头可以作为补充使用，助手一般使用分离钳、冲洗吸引器、Hem-o-Lock血管夹和施夹器等。
【患者体位和套管定位】
同第17章第一节“经腹入路机器人辅助腹腔镜下原发性醛固酮增多症手术治疗”的患者体位和套管定位。
【手术步骤】(https://www.daowen.com)
1.体位、气腹、套管定位、机器对接可参考第17章第一节“经腹入路机器人辅助腹腔镜下原发性醛固酮增多症手术治疗”。
2.显露肾上腺（以机器人切除左肾上腺腺瘤为例）探查腹腔，确定有无妨碍手术的粘连和其他异常。如有，需要先行分离。辨认清楚脾、肝左叶、结肠脾曲、降结肠等器官，于左结肠旁沟切开侧腹膜，将降结肠向内侧游离（图17-2-1，红色箭示肿瘤和肾上腺，蓝色箭示脾）。继续向上剪开脾外侧及上方的腹膜，利用重力将脾、胰尾向内侧翻转，显露出左肾上极前内侧面的肾筋膜。切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊，从中找到金黄色的肾上腺（图17-2-2，红色箭示肿瘤和肾上腺），并向下显露左肾蒂。也可以先找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉，继而找到肾上腺。
图17-2-1 打开结肠旁沟
图17-2-2 继续分离肿瘤
3.切除肾上腺：从肾上腺的上缘开始游离，超声刀或钛夹处理来自膈下动脉的小分支；同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。在左肾上腺的下缘和左肾静脉间辨认、游离出肾上腺中央静脉，在肾静脉端三个钛夹钳闭，肾上腺端一个钛夹夹闭后剪断。左肾上腺下缘可能有一些其他来自左侧肾动静脉的小血管，以超声刀处理可以减少出血，最后将外侧缘游离，取出整个肾上腺。如先找到肾上腺中央静脉，则可先处理中央静脉（图17-2-3，红色箭示肾上腺中央静脉，蓝色箭示下腔静脉），再向上游离肾上腺动脉及周围组织。
4.切除肿瘤：肿瘤若位于内侧支、外侧支或肾上腺尖部，则可行腺瘤及肾上腺部分切除，找到肿瘤后，于肿瘤的上下缘和前后表面用超声刀进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀或双极电凝后切断，也可以用钛夹钳后切断（图17-2-4，红色箭示肾上腺肿瘤）。
图17-2-3 游离、夹闭、离断中央静脉
图17-2-4 完整切除肿瘤
5.创面止血：降低气腹压力至3～5mm Hg，检查术野特别是肾上腺窝处有无活动性出血。有出血可根据情况使用双极电凝或钛夹、Hem-o-Lock处理。
6.取出标本：将切下的肾上腺标本装入标本袋，等撤走机器人再取出。再次检查术区无活动性出血，清点器械，术区置一负压吸引引流管，自辅助孔引出。移去镜头，松开机械臂与套管连接，移走床旁机械臂系统。缝合各个套管切口，术毕。
【术后处理】
监测生命体征的变化，如腹膜后引流管无明显引流液流出可拔出（24小时引流液量<10ml），一般放置24～48小时。患者回到病房后可早期拔除导尿管。
对于库欣综合征患者，术后有可能出现急性肾上腺皮质功能不全，需要严格按照计划补充皮质激素，定期复查电解质和血糖。如发现肾上腺危象应及时加大皮质激素的用量，并实施急救措施。皮质醇增多症患者，组织愈合能力较差，伤口易发生感染，导致切口愈合不良，应及时观察处理，定期换药。
【并发症防治】
同第17章第一节“经腹入路机器人辅助腹腔镜下原发性醛固酮增多症手术治疗”的并发症防治。对皮质醇增多症患者术后特别注意检测患者生命体征，有可能出现急性肾上腺皮质功能不全，需要严格按照计划补充皮质激素，定期复查电解质和血糖。如发现肾上腺危象应及时加大皮质激素用量，并实施急救措施。