胃食管反流病
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指因过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起胃灼热感、反流等症状，可分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和非糜烂性反流病（no erosive reflux disease，NERD）；并可导致食管炎和咽喉、气管等食管外组织损害，出现食管外症状。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）胃灼热感和反流是本病的最常见和典型症状：胃灼热感是指胸骨后多伴有反酸及剑突下烧灼感，多在餐后1小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生。反流是指：胃内容物在无恶心或不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉。
（2）吞咽疼痛和吞咽困难：有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者又可出现吞咽困难，食管糜烂、溃疡造成食管狭窄时，吞咽困难会更加明显并随病情进展而持续加重。
（3）食管外症状：反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘，这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。
（4）GERD并发症：①上消化道出血；②食管狭窄；③Barrett食管：其腺癌的发病率较正常人高10～20倍。
2.辅助检查
（1）X线钡剂造影：很少见到反流，但不能表明患者没有GERD。钡剂可发现食管狭窄、溃疡和糜烂及食管癌。
（2）24小时p H监测：用便携式装置完成，不妨碍日常生活，在长时间监测过程中可确定症状与反流的关系，可以客观反映是否存在食管酸反流。
（3）食管压力测定：正常人安静时食管下段括约肌压力高于15mm Hg，而大多数患者压力低于10mm Hg，食管下括约肌压力与胃内压力比值>1。其可作为GERD的辅助诊断方法。
（4）内镜检查：可提示不同程度的RE，明确食管良恶性病变及Barrett食管，可见食管下段过多的带状充血。可见黏膜充血、水肿、糜烂甚至溃疡形成。
3.诊断与鉴别诊断
（1）GERD的诊断基础：有反流症状；胃镜下发现RE；食管过度酸反流的客观证据。
临床工作中可采用以下步骤进行诊断。
①患者要有典型的胃灼热感、反酸症状，可作出GERD的初步临床诊断；胃镜如发现RE，且排除其他疾病所致食管病变，本病诊断即可成立。对于有典型症状，但内镜检查阴性者，需监测24小时食管p H，如果证实有食管过度酸反流，诊断亦可成立。
②因24小时食管p H监测需要一定仪器设备，临床中不宜开展。故临床中对于胃镜检查阴性的GERD，常应用PPI试验性治疗，如果效果明显，本病诊断一般成立。
PPI试验：根据临床症状而疑诊为GERD的患者，可应用PPI制剂7～14天，如果胸骨后烧灼感等症状明显减轻或消失，可临床诊断为GERD。
（2）鉴别诊断
①有胸骨后、剑突下疼痛或烧灼感者应当与冠心病、心绞痛相鉴别，注意疼痛与进食、体位变化的关系，需行心电图，心电监测检查。
②吞咽不畅应与食管和贲门癌及贲门失弛缓症相鉴别。
③上腹部不适疼痛需要与消化性溃疡、胆石症、胆囊炎相鉴别。
④食管溃疡需要与免疫系统疾病导致食管溃疡相鉴别。
【治疗要点】
1.GERD治疗目的 控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
2.治疗原则 应包括生活、饮食及习惯改变。
生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15～20cm是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力，宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食，同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。
3.药物治疗 如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。
（1）H2受体阻滞药：H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的常用药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用，减少胃酸分泌，从而降低反流液对食管黏膜的损害作用，缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。其能减少24小时胃酸分泌的50%～70%，适用于轻、中症患者，常用剂量同消化性溃疡治疗剂量，疗程8～12周。
目前常用H2受体阻滞药：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。(https://www.daowen.com)
（2）质子泵抑制药：质子泵抑制药（PPI）通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞药更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑，以及新一代PPI制剂埃索美拉唑。适用于中、重症患者，一般按照治疗消化性溃疡常规剂量，疗程4～8周。
（3）促胃肠动力药：多适用于轻症患者，主要作为抑制胃酸药物的辅助用药。
（4）黏膜保护药：硫糖铝作为一种局部作用制剂，可促进RE的愈合。
铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障黏附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。
（5）中药制剂：抑酸药治疗无效，且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促胃肠动力药联合抑酸药治疗及中药去腐生肌药物治疗，有助于食管糜烂、溃疡的愈合。
（6）药物治疗无效的GERD需考虑抗反流手术治疗，以及积极治疗并发症。其中监测Barrett食管预防其癌变至关重要。
【处方】
处方1 H2受体拮抗药（表1-1）
表1-1 H2受体拮抗药
处方2 PPI制剂（表1-2）
表1-2 PPI制剂
处方3 促胃肠动力药物
吗丁啉片10mg，口服，每日3次
或莫沙必利5mg，口服，每日3次
或依托必利50mg，口服，每日3次
处方4 黏膜保护药
硫糖铝片1g，口服，每日3次
或磷酸铝凝胶1袋，口服，每日3次
或瑞巴派特片0.1g，口服，每日3次（早晚及睡前服用）
或康复新液10ml，口服，每日3次（含服）
或铝碳酸镁片1～2片，口服，每日3次
【注意事项】
1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。
2.少吃多餐，睡前4小时内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高10cm。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。
3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。
4.戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等。
5.PPI是治疗GERD 的首选药物，单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量，一种PPI 无效可尝试换用另一种PPI。但作为GERD如伴有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管需要长期维持治疗者，应个体化治疗，以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量。