二、黏膜下肿瘤

位于黏膜下的各种肿瘤，表面有正常黏膜覆盖，在内镜下形态相似，临床上统称为黏膜下肿瘤，较少见。大多数胃黏膜下肿瘤是非上皮源性的，除异位胰腺外，均来自胃壁的间叶组织，主要由间质细胞瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。

【诊断要点】

1.内镜学特点 黏膜下肿瘤多起源于黏膜下或黏膜深层。根据其生长方式的不同分为胃内型、壁内型、胃外型和混合型四种。内镜下可呈丘形、半球形或球形隆起，基底多宽大，表面黏膜光滑，色泽与周围黏膜相同，顶部有时可出现缺血坏死性溃疡，桥形皱襞是内镜诊断黏膜下肿瘤的重要依据之一。

2.分类

（1）间质细胞瘤：可发生于胃的任何部位，多位于胃体和胃窦，一般圆形或椭圆形，边界清楚，直径0.5～5cm，无包膜，多为单发。其临床表现与肿瘤部位、大小等有关。肿瘤小者可无症状，较大的向胃腔内生长的肿瘤可引起上腹部压迫感，饱胀和牵引性疼痛。位于贲门附近的间质细胞瘤可产生咽下困难症状，位于幽门区可产生幽门梗阻症状。如较大的肿瘤向胃外生长，可在上腹部触及包块。体积较大的肿瘤发生坏死时，表面胃黏膜可因供血不足而产生糜烂、溃疡，发生上消化道出血及食欲减退、胃部不适及疼痛等症状。可因消化道出血而就诊，其出血特点为出血量大、内科止血效果差。主要依据胃镜诊断，通常内镜下黏膜活检取材表浅，不能直接提供黏膜下肿瘤的组织学诊断，因此，采用内镜下深挖活检并结合超声内镜检查有助于确诊。

（2）脂肪瘤：以中老年居多，常发生于胃窦及胃体部。通常位于黏膜下层，呈球形肿块，可呈分叶状，直径可达1～5cm。肿瘤质地软，可被内镜或活检钳压陷，形成所谓“枕头征”。(https://www.daowen.com)

（3）神经源性肿瘤：发病率较低，多见于老年人，多为良性，生长缓慢，临床上较为常见的为神经鞘瘤和神经纤维瘤，约半数肿瘤呈顶部有深凹陷的半球状隆起，也可呈结节状或有蒂。临床表现不特异，与间质细胞瘤相似，好发于胃体、胃底部。

（4）纤维瘤：较为少见，多发生于胃窦部，可表现为无蒂息肉或黏膜下圆形肿物，质硬，可有钙化，表面黏膜可糜烂、溃疡及出血。临床表现类似慢性胃炎或胃溃疡。

（5）异位胰腺：胃内异位胰腺较少见，以40-60岁居多，男女比例为3∶1，组织多位于黏膜下层，多发于胃窦部及幽门前区，其显著特征是有一大的主导管，中央有脐样凹陷，相当于胰管开口。

（6）黄色瘤：可能与胆汁反流有关，呈稍隆起的黄色圆形病变，常多发，直径多<0.5cm。50%患者伴有慢性胃炎或肠化。

【治疗要点】

对单发、有蒂或瘤体直径<2cm者不需要外科手术治疗，可通过内镜切除；对多发、无蒂、直径>2cm或有出血、梗阻等症状，或内镜活检、细胞学检查疑有恶变者，应予手术切除。如切除标本冰冻切片为恶性，应行根治性手术。