第36章　腹膜间皮瘤

第36章　腹膜间皮瘤

2.临床表现 腹膜间皮瘤可发生在2-92岁，国外文献报道其平均确诊年龄为54岁，其中约63%的病例在45-64岁之间，儿童患病者罕见。腹膜间皮细胞瘤早期无明显症状，只有肿瘤生长到一定大小并累及胃、肠等腹腔内脏始出现临床症状。主要表现为腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、胃肠道症状和全身改变。

（1）腹痛：是腹膜间皮瘤常见的症状，表现为持续性隐痛、胀痛。病程不同，其腹痛的部位性质亦不尽相同，疼痛常位于上腹部和右上腹部。腹痛程度较轻者仅感隐痛不适或烧灼感，重者可表现为腹部剧烈疼痛甚或突发性绞痛，易误诊为急腹症。

（2）腹胀：患者可有程度不同的腹胀，发生腹胀的原因与大量腹水、肿块体积、消化道受压、胃肠道功能减低等因素有关，其程度随腹水的增多、腹部肿块的增大、消化道受压迫程度的加重而加重。

（3）腹部肿块：腹部肿块可发生于腹腔的任何部位，肿块增长比较迅速，是本病主要临床体征之一，也常常是有些患者就诊的主要原因。多数病例为单个肿块，常较大，甚至可占据大半个腹腔，少数病例可扪及多个大小不一的肿块，如合并大量腹水，可影响腹部肿块触诊。病变侵及盆腔时，直肠指检可触及直肠有外压性肿块。

（4）腹水：腹水是腹膜间皮瘤的主要临床体征之一，据报道约90%的患者有腹水，尤以弥漫性腹膜间皮细胞瘤多见。腹水多为浆液性，淡黄清亮，少数呈血性，偶可呈黏液性腹水。多数患者腹水量大且顽固，可达数千毫升，甚至达1万毫升以上。

（5）胃肠道症状：常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘等，晚期由于肿瘤挤压胃肠道、与胃肠粘连及侵及胃肠道壁，恶性腹膜间皮瘤可引起肠梗阻。

（6）其他：晚期患者可出现乏力和消瘦等全身症状。一些腹部巨大肿块和大量腹水者，可出现压迫症状，如呼吸费力或困难、下肢水肿和排尿不畅等症状。当患者合并有其他部位的间皮瘤或腹膜间皮瘤转移至其他脏器或出现并发症时，可出现相应的临床表现如腹股沟疝、膀胱炎、胆囊炎、结肠炎等。

文献报道极少数的胸膜间皮瘤患者同时存在腹膜或其他部位的间皮瘤。腹膜间皮瘤与其他部位的间皮瘤或为多中心发生或为原发灶与转移灶的关系，尚不太清楚。

3.辅助检查 恶性腹膜间皮瘤缺乏特异的实验室检查，诊断主要依靠病理组织学诊断，实验室检查多为排除性检查。

血常规：部分腹膜间皮瘤患者可有红细胞和血红蛋白的轻度减少，如出现胆囊、肠道、阑尾、膀胱等脏器受侵并出现炎症时可有白细胞增高，血常规多数病例出现血小板升高，凝血常规正常。血细胞沉降率、C反应蛋白等多正常。

尿常规正常，需进一步排除泌尿系结石、肾病等，便常规及潜血正常，需除外消化道肿瘤。

CEA，AFP，CA19-9等多数肿瘤标志物正常，50%的患者CA125水平升高，其升高原因为CA125分布于腹膜间皮组织细胞表面，在间皮细胞异常增殖时可以升高，同时CA125于肝代谢，当恶性腹膜间皮瘤患者伴随肝功能损伤时，CA125升高更加明显，特别是弥漫性恶性腹膜间皮瘤。

腹水常规检查可提示腹水感染，腹水生化检查除外门脉高压引起的腹水，腹水CEA，CA19-9，AFP 均正常，腹水CA125亦可明显升高。腹腔穿刺抽取腹水进行细胞学检查，可见大量脱落的轻度乃至中度异型间皮细胞，需与结核性腹膜炎鉴别。

影像学检查对确定腹膜间皮瘤病变的位置、大小、囊实型，腹水的多少及鉴别消化道和女性生殖道肿瘤，有一定的帮助，但缺乏特异性。超声检查是发现腹膜病变及腹水的最基本检查方法，腹盆腔CT是最有价值的检查手段，MRI及PET-CT是对肿瘤分期、预后和疗效评价的重要补充。

恶性腹膜间皮瘤的超声表现如下。①形态：腹水中腹膜壁层呈局限性增厚，厚薄不均，边缘不整齐，腹膜线连续性中断。大网膜呈饼状不均性增厚，僵硬状，震动腹壁其漂浮征不明显。②回声：增厚的腹膜、大网膜呈低回声，点状回声较密集，不整齐的边缘部较锐利。③血流探测：增厚的腹膜、网膜内血流信号较丰富易检出，呈低速低阻状，与病理分型及测量部位无关。④活检手感：质硬感，易取材，不随针的提插而漂动。

弥漫型恶性腹膜间皮瘤的CT诊断要点：①显著的腹腔积液；②腹膜不规则增厚，右膈下腹膜增厚常见；③广泛分布的腹膜、大网膜、肠系膜结节、肿块，增强明显强化；④合并胸膜病变，胸膜斑形成。

局限型腹膜间皮瘤的主要CT征象：①腹盆腔或后腹膜内巨大囊实性肿块，以囊性为主，囊壁厚薄不均，可见壁结节或肿块；②肿瘤实性部分明显强化；③一般无远处转移及腹水。

MRI在显示腹膜病变方面优于CT，在腹膜间皮瘤应用中基本所见与CT相仿，同样表现为腹膜不规则增厚，右膈下腹膜增厚常见；广泛分布的腹膜结节、肿块，增强明显强化；腹水；常常合并胸膜病变，胸膜斑形成。

PET-CT在恶性腹膜间皮瘤诊断及治疗过程中主要用于以下几方面。①恶性腹膜间皮瘤的早期诊断和良恶性鉴别：如发现腹膜多发结节，PET显示代谢明显活跃，则提示为恶性病变。②确定恶性腹膜间皮瘤的分期和分级：PET能一次进行全身断层显像，可以发现全身各部位软组织器官及骨骼有无转移病变，对肿瘤的分期非常有帮助，并提供准确的穿刺或组织活检的部位，协助临床医生制订最佳的治疗方案。③治疗效果评估和预后判断：对恶性腹膜间皮瘤各种治疗的疗效进行评估并进行预后判断，指导进一步的治疗。④早期鉴别恶性腹膜间皮瘤复发，进行再分期：PET可以对治疗后肿瘤残留或复发进行早期诊断，并与治疗后纤维化、坏死进行鉴别，同时根据治疗后病灶分布情况进行再分期。⑤肿瘤原发病灶的寻找：通过快速的全身PET/CT扫描，为不明原因的腹膜转移癌寻找原发病灶，作为与腹膜转移癌鉴别的依据。

4.病理组织学检查 本病早期诊断困难。确诊靠超声下腹膜活检、腹腔镜及手术探查取组织做病理学检查，免疫组化染色对诊断有重大意义。单纯的细胞学诊断率为32%～76%，确诊有赖于联合免疫组化，并结合临床特征，尤其是石棉暴露史对诊断有一定的意义。目前尚无高度敏感性和特异性的间皮瘤抗体，联合并对比阴性标志物可使准确率提高，根据形态学（腺癌、鳞状细胞癌）使用至少两个间皮细胞标志物（如calretinin CK和vimentin）和两个正在考虑的其他肿瘤的标志物（CEA和CK8/18）等抗体联合检测，更有利于诊断及鉴别。

5.鉴别诊断

（1）原发性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma，PPC）是一种起源于腹膜间质，呈多灶性的恶性肿瘤。腹膜多弥漫受累，而卵巢本身正常或仅浅表受累，其组织病理学分型属于浆液性乳头状囊腺癌，临床少见。患者群多为绝经后的老年女性。免疫组化CA125及CEA阳性，Vimentin阴性。

（2）结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的弥漫性腹膜腔感染。诊断要点：①患者多为青壮年，尤其是女性。②伴有腹膜外结核或肺结核病史者。③发热的同时伴有腹痛、腹泻、腹胀、消瘦、乏力。④腹壁柔韧感、伴或不伴腹水、腹块等体征。⑤腹部超声发现不规则液平。腹腔穿刺可获得草黄色渗出液，且ADA（尤其是ADA2）明显升高。⑥X线胃肠钡剂检查有肠粘连及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点等征象。⑦腹腔镜检查及腹膜活检有确诊价值。

（3）腹膜转移癌（peritoneal metastatic carcinoma）又称转移性腹膜肿瘤，是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼鼻咽部的肿瘤及皮肤黑色素瘤等。对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易，而以不明原因腹部肿块或腹水为首发症状的患者，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行脱落细胞检查，以进一步明确诊断，有条件者可行腹腔镜检查或尽早行剖腹探查以便早期诊断，早期治疗。

【治疗要点】

随机对照临床研究表明，肿瘤细胞减灭术联合腹膜内热灌注疗法可有效提高患者的生存期，肿瘤细胞减灭术在联合治疗中是重要的第一步，可最大限度地切除肿瘤及粘连脏器，并为腹腔化疗提供最理想的部位，增加局部化疗药物的浓度，使化疗药物与肿瘤细胞直接接触，提高疗效。恶性腹膜间皮瘤对化疗药物中度敏感，术前诱导化疗、术中和术后辅助化疗可明显减少肿瘤复发，提高3年存活率。化学治疗分为腹腔内化疗和全身化疗。单药顺铂腹腔化疗的完全缓解率为59%，但很快复发。近年来，全身化疗越来越受到重视，培美曲塞联合顺铂被认为是不可手术的腹膜间皮瘤全身化疗的首选方案和标准方案。

1.手术治疗 对于病变较局限的病例，仍应首选或争取手术治疗，手术方式包括肿瘤切除、姑息切除术。对瘤体较小、病变较局限者，应完整切除肿瘤及受累器官；如果病变较广泛，应争取切除主要瘤体（姑息性切除术）。对病变广泛、严重，已造成肠梗阻，手术无法切除者，可以考虑行姑息性手术以缓解患者的临床症状。对良性和生物学行为低度恶性的腹膜间皮瘤，手术切除疗效甚好，如有复发可再次手术切除。

2.放疗 放疗包括外照射和（或）内照射，可选用60 Co或186 k V的X线作为照射源，适用于手术切除不彻底或无法切除的病例，可依病变范围决定全腹照射或局部照射。一般认为，腹膜间皮瘤放疗效果不如胸膜间皮瘤好，这可能与胸膜间皮瘤放疗所用剂量较大有关。

3.化疗 有关化疗治疗腹膜间皮瘤的报道很多。目前认为腹膜间皮瘤对化疗属中度敏感，常用的药物有：培美曲塞、顺铂（DDP）、多柔比星（ADM）、长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CTX）、博来霉素（BLM）及国产抗癌新药搅香乳素等，其中以培美曲塞的疗效最为肯定。化疗分为全身化疗及腹腔内化疗。(https://www.daowen.com)

（1）全身化疗：化疗方案包括培美曲塞+顺铂；培美曲塞单药；吉西他滨+培美曲塞；吉西他滨+顺铂等。国外资料表明，无论单剂或联合用药，全身化疗有效率仅11%～14%。

（2）腹腔内化疗：近年认为，腹腔内注射用药可提高局部药物浓度，减轻全身不良反应。腹腔用药剂量与静脉一次用量相似，或略高于后者，1周后重复，根据病情可连续注射数周。

4.生物治疗 细胞因子白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）等除能直接杀伤肿瘤细胞外，并能活化体内抗癌细胞或分泌抗癌效应因子，或维持免疫效应细胞的增殖、分化功能，可作为恶性腹膜间皮瘤的辅助治疗。

【处方】

处方1 利尿、减轻腹胀

呋塞米20mg，口服，每日1～3次

螺内酯40mg，口服，每日1～3次

处方2 用于疼痛的患者

用于轻中度疼痛

塞来昔布200mg，口服，每日2次

或布洛芬缓释片0.3g，口服，每日2次

用于重度疼痛的患者

硫酸吗啡（美施康定）10mg，口服，12小时1次

或盐酸羟考酮控释片（奥施康定）5mg，口服，12小时1次

或芬太尼透皮贴（多瑞吉）2.5mg，外贴，72小时1次

处方3 全身化疗方案

处方4 腹腔化疗方案（尽量排出腹水后应用）

顺铂60～100mg/m2，腹腔内注入，2～3周重复1次

或白介素-2 40万～60万U/m2（每次50万～100万U），腹腔内注入，每周1～2次，连续2～4周。

【注意事项】

1.给予培美曲塞治疗前需要预服地塞米松 （或相似药物）以降低皮肤反应的发生率及其严重程度。给药方法：地塞米松4mg，口服，每日2次，本品给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。为了减少毒性反应，应用培美曲塞治疗时必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。服用时间：第一次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21天可停服。患者还需在第一次培美曲塞给药前7天内肌内注射维生素B12 1次，以后每3个周期肌内注射1次，以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。叶酸给药剂量：350～1000μg，常用剂量是400μg；维生素B12剂量1000μg。

2.因顺铂具有明显的肾及胃肠毒性，当剂量>100mg/m2时，治疗同时应给予水化利尿及止吐治疗：顺铂（PDD）用前12小时静脉滴注等渗葡萄糖液2000ml，DDP使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000～3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量2000～3000ml。治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾及低镁。

3.静脉滴注吉西他滨可出现较为严重的血液毒性，应每周复查血常规。

4.为防止呕吐，可在给药前半小时（或）及给药后8小时给予5-HT3受体拮抗药，顺铂剂量小，应用甲氧氯普胺、苯海拉明、地塞米松也可止吐。

5.给予腹腔化疗同时予以地塞米松10mg，2%利多卡因20ml腹腔内注入，减少腹腔化疗不良反应。

6.应用白介素-2禁忌证为①高热、严重心脏病、低血压者，严重心肾功能不全者，肺功能异常或进行器官移植者。②重组人白细胞介素-2即往用药史中出现过与之相关的毒性反应：持续性室性心动过速；未控制的心律失常；胸痛并伴有心电图改变、心绞痛或心肌梗死；心脏压塞；肾衰竭需透析>72小时；昏迷或中毒性精神病>48小时；顽固性或难治性癫。③肠局部缺血或穿孔；消化道出血需外科手术。

（宋慧 尹文杰）