第34章 胰腺假性囊肿
肠梗阻；压迫胆总管可引起阻塞性黄疸；压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢水肿；压迫输尿管可引起肾盂积水等，纵隔内胰腺假性囊肿可有心、肺和食管压迫症状，发生胸痛、背痛，吞咽困难，颈静脉怒张等，如果假性囊肿伸展至左腹股沟，阴囊或直肠子宫陷凹等处，可出现直肠及子宫受压症状。
2.胰腺假性囊肿的临床表现特点 主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为病情的延续，患者处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等；严重的可出现多种并发症。后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：①急性胰腺炎发作的病史；②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍；③上腹部肿物；④尿淀粉酶可升高或不升高。
3.慢性胰腺假性囊肿 多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。
4.体格检查 50%～90%患者上腹部或左季肋部有包块可扪及，包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。约10%的患者可见有黄疸。
5.血清淀粉酶 在30%～50%患者中血清淀粉酶有增高。
6.B超检查 B超检查是诊断胰假性囊肿的一项简便而有效的手段，典型者于上腹可探及一位置明确，范围肯定的液性暗区，B超对鉴别包块和囊肿特别有助，对胰假性囊肿的诊断正确率可达73%～91%，动态的超声探查可了解囊肿大小的改变，此外，在B超引导下，可作囊穿刺，抽取囊液做生化和细胞学检查。
7.CT检查 在CT扫描图上胰假性囊肿为边缘光滑的圆形或卵圆形密度均匀减低区，如CT检查显示有气液平面，说明有感染性脓肿形成。
8.X线检查 X线钡剂检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象，如在胃后有大的假性囊肿存在，钡剂可显示胃向前推移，胃小弯亦可受压，胰头部假性囊肿可使十二指肠曲增宽，横结肠向上或向下移位，腹部平片偶可发现胰腺钙化阴影。
9.ERCP 通过ERCP可确定囊肿的存在和位置，并有助于与胰腺癌相鉴别，假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈锥形或截然中断；胆总管受压移位；约有半数假性囊肿不与主胰管沟通，故胰管造影正常不能否定诊断，ERCP亦可检查有否瘘管存在，但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散，故在诊断业已肯定的病例，不宜列为常规检查。
10.选择性动脉造影 选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位，囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形，该项检查能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源，判断囊壁内有否假性动脉瘤存在，血管造影对判断假性囊肿是否侵入脾内，较B超和CT更有价值。
【治疗要点】
治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察；体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状（持续性腹痛和背痛等）应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。
1.保守治疗 通过禁食、补液、抗炎、胃肠减压、胃肠外营养和抑制胰液分泌等治疗，一般效果良好，囊肿也多自行消退。早期使用生长抑素及其类似物奥曲肽（善得定）（sandostatin）等抑制胰液分泌可使囊肿缩小甚至消失。注意维持水电解质平衡，进行胃肠外营养支持等；应用抗生素：早期用能通过血-胰屏障的抗生素预防和治疗胰腺感染，如喹诺酮类；中晚期选用广谱抗生素如第三代头孢菌素。
2.介入治疗
（1）经皮抽吸及经皮置管引流：在CT或B超引导下经皮穿刺置管引流，可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。
（2）内镜下引流：适应证如下。①囊肿在6周以上，有治疗指征且排除肿瘤；②CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密，内镜下胃或十二指肠受压内突，囊肿壁与胃肠壁距离<1cm；③囊肿壁<1cm。其治疗方式有内镜下经乳头囊肿引流术、内镜下胰腺假囊肿胃肠置管引流术及超声引导下胰腺假囊肿胃肠道置管引流术。
3.外科手术治疗 多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访，观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散，应做手术。常用的手术方式有三类：囊肿摘除术、囊肿引流术、胰切除术。
【处方】
处方1 用于有消化不良症状的患者
胰酶肠溶片（得每通）2～4粒，口服，每日3次，开始进餐时
或复方阿嗪米特肠溶片1～2片，口服，每日3次
或米曲菌胰酶片（慷彼申）1片，口服，每日3次，整片吞服，不可咀嚼服用
或复合消化酶（达吉）1～2粒，口服，每日3次，餐后服用
或多酶片2～3片，口服。每日3次，餐前服
或复方消化酶胶囊1～2粒，口服，每日3次，饭后服
处方2 轻微疼痛的患者
（1）胰酶肠溶片（得每通）2～4粒，口服，每日3次，开始进餐时(https://www.daowen.com)
或复方阿嗪米特肠溶片1～2片，口服，每日3次
或米曲菌胰酶片（慷彼申）1片，口服，每日3次，整片吞服，不可咀嚼服用
或复合消化酶（达吉）1～2粒，口服，每日3次，餐后服用
（2）奥曲肽（善宁）0.1 mg，皮下注射，8小时1次
处方3 腹痛明显者
处方4 腹痛可用抗胆碱能药物，也可用一般止痛药
阿托品0.5mg，肌内注射，必要时
或山莨菪碱5～10mg，肌内注射，必要时
或塞来昔布200mg，口服。每日2次
或布洛芬缓释片0.3g，口服，每日2次
处方5 需要禁食者
处方6 有感染存在时
【注意事项】
1.肠外营养液中的胰岛素补充一般按每4～20 g葡萄糖给予1U 胰岛素，在输液过程中根据血糖水平调整胰岛素补充量。
2.对于囊肿直径偏小，而且由急性胰腺炎引起者，可先采用内科保守治疗。
3.经皮穿刺置管引流时，为了预防感染引流管应反复冲洗。
4.内镜引流的相对禁忌证：①引流囊肿壁与胃腔距离超过1cm者；②多发假性囊肿引起感染的风险高；③有出血性疾病或者凝血功能障碍者；④无症状者、体弱者和老年人可观察和等待。
5.大部分胰腺假性囊肿可自然吸收，最近研究表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊肿能自行吸收，5～6cm的囊肿有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊肿也有27%的能自行吸收，并发症只有3%及9%。所以认为约1/2的假性囊肿患者只需在B超或CT追踪下观察等待，不需治疗，只有少数患者（10%）发生严重的、威胁生命的并发症，虽然囊肿越大越不容易吸收，但不应将囊肿超过12周或>6cm作为需要治疗的绝对指征，只有当患者出现与囊肿有关的明显症状及并发症时，或观察期间囊肿增大，才需治疗。
（曹纪伟 宋慧）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌，即胰腺外分泌腺癌。胰腺癌的临床表现取决于癌肿的位置、病程早晚、胰腺破坏程度，有无转移及邻近器官累及等情况。其临床特点是病程短、进展快、迅速恶化。本病发病率男性高于女性，男女之比为（1.5～2）∶1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌早期的确诊率不高，手术病死率较高，5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。一般认为吸烟、高脂饮食和体重指数超标可能是胰腺癌的主要危险因素。另外，糖尿病、过量饮酒及慢性胰腺炎等与胰腺癌的发生也有一定关系。
【诊断要点】
1.临床表现 胰腺癌最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛、消瘦及食欲缺乏。
（1）腹痛：疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。
（2）黄疸：黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样粪，是由于胆总管下端受侵犯