五、治疗要点
1.本病在筋脉，与肝、脾、肾关系密切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、脾、肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此养肝健脾益肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血，化痰祛瘀通脉之品，对提高治疗效果有重要意义。
2.本病属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合息风之法，而清热、平肝、滋阴、潜阳等也常与息风相伍，常用的药物有钩藤、白蒺藜、天麻、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣、白僵蚕等。其中虫类药不但息风定颤，且有搜风通络之功。
3.年高病久，治宜缓图。因老年体衰，加之震颤日久，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品。如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。
4.重视通腑法的应用。通腑法是通过泄下法使宿食、痰浊、瘀血、宿便排出体外，以达到流畅气血、开窍醒神、推陈致新的作用而治疗疾病。绝大多数的帕金森病患者伴有较顽固的便秘，原因不外有二：一方面由于原发病累及中脑腹侧盖部至边缘回的DA系统，患者出现自主神经功能紊乱的现象；另一方面则是长期应用西药导致的不良反应。中医通腑法在改善帕金森病患者的便秘方面具有明显优势，待腑气一通，则浊气得降，清气得升，脑窍清利，临床症状亦可改善。
根据常见的3种证候，可采用不同的治法。
1.若属热结肠道之热秘，症见大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数，治宜泄热润肠，通便而不伤正，口服中成药麻子仁丸或用麻子仁丸改为汤剂加减，常用药：大黄10g，枳实15g，厚朴15g，麻子仁30g，杏仁10g，白芍30g。
2.若属阴血亏虚之虚秘，症见大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细，治宜养血润燥，方用润肠丸加减，常用药：当归15g，生地黄30g，火麻仁30g，桃仁15g，枳壳15g。
3.若属阳虚内寒之冷秘，症见大便干或不干，排出困难，小便清长，面色
白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟，治宜温补肾阳，润肠通便，方用济川煎加减，常用药：肉苁蓉30g，怀牛膝30g，炮附子6g，火麻仁30g，当归15g，升麻6g，泽泻10g，枳壳15g。
通便药物：在辨证的基础上选用通便有效药物生白术、生白芍。
[生白术] 《神农本草经》中记载：“味苦，温，无毒。主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵，久服轻身延年，不饥。”《本草正义》中记载：“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”；《本草通玄》则认为：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢，浊气苦降，而糟粕下输。”(https://www.daowen.com)
白术性味苦温，功在温中利饮，主治在太阴，其应用于治疗便秘的记载，最早见于《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无须桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿镇痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。可见，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。
正如清代著名医家徐大椿所言：“一病必有一主方，一方必有一主药”，生白术虽具有通便作用，但并非适合一切便秘之症。白术所治之便秘为脾虚便秘证，辨证要点为“神疲倦怠，四肢乏力，面白少华，气短声低，或口不渴、口渴不多饮或渴喜温饮，或口淡，纳谷不香，大腹胀满，舌质淡、苔白，舌边有齿痕，舌体胖大而嫩，或舌面水滑，脉沉而虚弱，大便以形细、质软、虽努责亦不能下”。对因脾虚推动无力而致的气虚便秘、老年脏腑功能衰退的习惯性便秘、湿邪困脾之湿阻便秘及便秘日久而兼阴虚之象所致的阴虚津亏便秘等，重用生白术通便皆有效验。
重用白术治疗便秘的报道始自近代名医魏龙骧，他认为：“便秘一症，医籍所载，名目繁多，治方亦多，……孟浪者，但求一时之快，猛剂以攻之，以致洞泄不止，非徒无益，而又害之。东垣所谓‘治病必求其源，不可一概用牵牛、巴豆之类下之’。源者何在？在脾胃。脾胃之药，首推白术，尤须重用，始克有济。然后，分辨阴阳，佐之他药也。”明确指出便秘之源在脾胃，治疗上重用生白术运化脾阳治本，再佐以他药。
近年来诸多研究亦表明，组方中使用大剂量生白术防治便秘确有一定疗效，对虚证、实证便秘皆可应用，关键在于辨证准确、配伍得当。此外，临床运用白术通便须知以下几点：①白术宜生用；②提倡大剂量，对成人用30～100g；③大多以水煎服为主，也可泡水代茶饮；④短期疗效与长期疗效均好，多于服药后2～3h或1～2d见效，长期随访少见复发；⑤对长期使用果导、开塞露、大黄、番泻叶等泻药无效，或停药复秘者均有较肯定的疗效；⑥目前报道中尚未见腹痛、腹泻及其他明显不良反应，不会像服用大黄等泻药而引起腹痛，且没有依赖性，见效较快，无须长期服用。
[生白芍] 白芍味酸微寒，酸者，生津也，津足则肠润，故可通便。一般认为白芍具有养血敛阴的作用，以滋养脾阴，但是有的医家认为该药还是一味攻下药。医圣张仲景用白芍治疗便秘，经方麻子仁丸即是在小承气汤的基础上加火麻仁、杏仁、白芍而成，白芍味酸养阴，配大黄清泻邪热，配火麻仁、杏仁运脾泻肺以治脾约，共奏滋阴润燥，清热通便之功。正如《本经疏证》所云：“脾约麻仁丸，则似用芍药为下药者，盖因阴结而地道不行，得此即可通降故也。”陈修园在《神农本草经》中也指出：“芍药气平，是夏花而禀燥金之气；味苦，是得少阴君火之味。气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物。”国医大师裘沛然教授也认为：“白芍是一味破药……有破血除痹、通利大便、利水气通小便及止痛等功用。”
白芍治疗便秘，以生白芍为最佳，常与生甘草配伍应用。生白芍善于调和腹中气血，破肠中坚积，从而发挥通便作用；甘草清热解毒，去肠中燥屎糟粕之毒邪，解毒通便。生白芍与生甘草的常用比例为3∶1至2∶1，一般白芍用量较大，为30～60g。
*作者简介
冯学功，男，主任医师、教授，医学博士、博士后。现职为北京市中西医结合医院脑病科主任，北京中医药大学博士研究生导师。专业特长：中西医结合治疗中风偏瘫、头痛、眩晕、吞咽障碍、痴呆、帕金森病等。
工作单位：北京市中西医结合医院脑病科（地址：北京市海淀区永定路东街3号）。