规范住院病历书写名称

（三）规范住院病历书写名称

1.住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”“住院志”“住院记录”“再入院志”等名称。

2.病程记录：分首次病程记录、日常病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”“首程记录”“术后志”“术后首程”等不规范名称。

3.转科记录：不得用“转出志”“转入志”等。

4.阶段小结：不得用“病历小结”“月小结”等。

5.出院记录：不得用“出院小结”“出院总结”等。

6.交、接班记录：不得用“交、接班志”等。

7.死亡记录：不得用“死亡小结”“死亡总结”。

8.手术记录：不得用“手术志”“手术总结”等。

9.手术同意书：不得用“手术协议书”“手术合同书”等。

10.规范诊断：

（1）入院记录应用初步诊断。

（2）24小时内入出院记录应用入院诊断、出院诊断。

（3）24小时内入院死亡记录应用入院诊断、死亡诊断。

（4）交（接）班记录，入院诊断，目前诊断。

（5）转科记录，入院诊断，目前诊断。

11.首次病程记录中的诊疗计划，不能用“诊疗意见”“治疗计划”等。