病历书写人员资格要求

（一）病历书写人员资格要求

1.医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2.实习医务人员、试用期医务人员和执业助理医师书写的病历，须经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

3.书写病历的医师规定。

（1）门（急）诊病历记录，由接诊医师（首诊医师）书写。

（2）入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书，由经治医师书写。

（3）首次病程记录、日常病程记录，由经治医师或值班医师书写；日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

（4）交（接）班记录由交（接）班医师书写完成。

（5）转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写。

（6）有创诊疗操作记录，由操作医师（经治医师）书写。

（7）会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。

（8）麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录，由麻醉医师记录。

（9）手术记录、由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（10）手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。

（11）手术清点记录，由巡回护士和手术器械护士签名确认。

（12）术后首次病程记录，由参加手术的医师书写。

（13）病重（病危）患者护理记录，由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字。

（14）病危（重）通知书，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字。

（15）辅助检查报告单，由报告人员签名或者印章（备案）。

（16）医嘱单由医师书写签字、执行护士签名（备案）。

（17）疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录，主持人需审核讨论记录并签字。