书写病历时限要求

（二）书写病历时限要求

1.24小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后24小时内查房记录（术者）常规会诊医师在24小时内完成会诊并即刻记录。

2.及时完成的记录：门（急）诊病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录。

3.即时完成的记录：术后首次病程记录、手术清点记录。

4.即刻完成的记录：有创诊疗操作记录、会诊记录。

5.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。

6.患者入院8小时内完成首次病程记录。

7.交班前由交班医师完成交班记录；患者转出科室前医师完成转出记录。

8.患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录。

9.手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论；输血前完成输血治疗知情同意书；实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书；麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录。

10.上级医师查房记录，主治医师（中间级别医师）首次查房记录于患者入院48小时内完成，每周至少查房3次；主任医师（最高级别医师）每周至少查房2次。

11.患者住院时间较长，经治医师需每月完成阶段小结。

12.日常病程记录，对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。