一、心脏电复律
（一）概念与原理
1.概念 心脏电复律（又称心脏电转复）是指用高能电脉冲直接或间接作用于心脏，以消除多种快速心律失常，使之转变为窦性心律的一项医疗技术。又称电除颤或电击。
2.原理 在短时间内给心脏通以高能量脉冲电流刺激，使所有心肌纤维在瞬间同时除极化，消除心肌细胞电活动的散乱状态或打断折返环，异位心律暂时消除，然后，心脏起搏系统中具有最高自律的窦房结重新恢复控制心搏的主导地位，从而使心律转变为窦性。
（二）电复律的设备
除颤器（defibrillator）、导线、电极板、导电膏或生理盐水、纱布、电源插座等。行电除颤抢救时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需的器械和药品，如氧气、吸引器、心电监护仪、急救车、气管插管等用物。
（三）电复律的类型
电复律的类型根据发放电流的不同，发放脉冲是否与R波同步及电极位置不同有三种分法：
1.交流与直流
早期用交流电，1962年以后因直流除颤放电容易控制、安全、便于同步而改为直流电，现已普遍应用。
2.同步和非同步
（1）同步电复律：指除颤放电由R波触发，其特点是用患者自身心电波的R波控制放电，以保证电脉冲落在R波降支上，从而避免落在心肌的易损期引起的心律失常。应用同步电复律时应选择R波振幅较高、基线平稳的导联来触发同步放电，并且也有利于进行同步电复律后示波观察。同步电复律是除室颤以外的快速性心律失常保障安全的方法。
（2）非同步电复律：其特点是除颤放电时间不加选择，在心动周期的任何时间内放电。非同步电复律适用于各种原因所致的室颤和心搏停止行心肺复苏时的紧急救治。极少数的室性心动过速如心室率很快，QRS波畸形明显，甚至T波与QRS波难以区分而类似室扑者，除颤器放电不能完全同步，也有采用低电能行非同步电复律。
3.体外和体内
根据除颤电极所放置的部位，电复律可分为体外和体内，也称为胸外和胸内电复律。
（1）体外电复律：电极置于体外，安放的位置有两种，一种为双前位，即将一块电极板置于患者胸骨右缘第2～3肋间处（电极板上常标为Sternum），另一块电极放在左腋前线第5肋间即心尖部（电极板上常标为Apex）；另一种为前后位，其方法是将一电极放在心前区胸壁上，另一块电极置于心脏背侧（背部肩胛下区）。双前位电极方式操作迅速便利，适用于紧急电击除颤；前后位电极方式通过心脏电流较多，所需能量较少，使潜在并发症减少，选择性电复律时宜采用这种方式。
（2）体内电复律：是指在特殊情况下电极板置于身体内某部位进行的电复律：①心脏直接电复律：指电极直接置于心脏表面。在开胸手术或胸内心脏挤压时应用。除颤时，用生理盐水纱布包裹电极板，分别紧夹在左右心室壁上放电除颤。但应注意避开冠状血管。②食管内电复律：指把食管电极插入食管左心房水平，另一个电极置于胸壁心前区的电复律。③心导管电极心脏内电复律：指把装有4个电极的心导管插入心脏，一对电极置于右心室心尖部，另一对电极置于右心房上腔静脉交界处的电复律。④埋藏式心脏复律除颤器（ICD）：这是一种特制的除颤器，能自动检测室颤或室性心动过速并自行心内电击或快速短阵起搏终止，又可在心律缓慢时起搏，还具有体外程控各工作参数并记录资料的功能。其中一对电极可感知心室率，另一对电极可感知心电形态并兼作放电除颤电极。通过手术把该除颤器置于皮下，并把电极与心脏相联。ICD用于有心脏性猝死可能的病人，如严重的快速室性心律失常反复发作，电生理检查能诱发持续室速或室颤者；从恶性心律失常致心脏停搏事件中复苏生还者。价格昂贵，体积较大，耗能大，寿命较短尚有待于改进。
（四）电复律的适应证和禁忌证
紧急适应证主要是心室颤动，选择性适应证为阵发性室性心动过速、心房颤动、心室率过速的心房扑动及各种治疗无效与持续时间较久的室上性心动过速等。
1.心室颤动 心室颤动是电复律的绝对适应证，此时，心脏已无整体有效的收缩，血液循环实际已停顿，必须立即进行非同步电复律。电功率一般为200～400 J。需同时配合心脏按压、人工呼吸和积极处理诱发心室颤动的原因。
2.阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速若引起血流动力学明显障碍者，需给予同步电复律。电功率一般为150～200J。若血流动力学稳定者，可先用药物或试用起搏治疗。近年来开展的射频消融术对部分阵发性室性心动过速患者有较好疗效。
3.心房颤动 电功率一般为150～200J。心房颤动的电复律在80年代开展得比较广泛，因转复后的药物维持相当困难而常告失败。20世纪90年代以来该项治疗已在明显“降温”。其适应证包括：心房颤动发生的时间一般在半年至一年以内；二尖瓣病变已手术或球囊成形治疗，一般应在术后4～6周以上；风湿活动、心衰应基本控制，甲亢也已控制。有肺栓塞或周围动脉栓塞史为相对适应证。有人认为心房颤动波小者难以转复为窦性心律，V1f波小于1 mm者约15%不能转复，而f波大于3 mm者，只有4%失败。单纯的二尖瓣狭窄约6%失败，而合并关闭不全者约26%不能转复。
心房颤动不宜作电复律的情况有：①心肌损害明显，左心房明显扩大或心脏显著增大；②未用洋地黄时心室率已很慢，伴有高度房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞或病态窦房结综合征；③广泛心肌梗死引起的心房颤动；④不具备奎尼丁或其他药物维持治疗的条件，以及药物维持治疗下仍反复发生心房颤动者。
4.心房扑动 维持剂量奎尼丁应用24 h仍不能转复的心房扑动，或快速心室率引起低血压，心力衰竭或冠状动脉供血不全者，可采用同步电复律。成功率在90%以上，所用电功率一般为80～100 J。
5.阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速宜先采用刺激迷走神经及药物治疗，预激综合征并发室上性心动过速时，亦可先行药物治疗。室上性心动过速持续时间过久，有引起心力衰竭或休克征象者，药物治疗无效时可行同步电击复律。其成功率约为70%～80%，初次电功率为25～50 J。
房室折返或房室结折返所致的室上性心动过速目前多采用射频消融术治疗，此方法可以达到根治心动过速发作的目的。
反复短阵发作（多指数秒钟）的各类异位快速心律失常不宜用电复律治疗。
洋地黄中毒引起的心律失常，除心室颤动外，一般不用电复律治疗。(https://www.daowen.com)
（五）电复律的操作步骤及注意事项
1.选择性电复律
（1）首先检测除颤器性能，基本方法是接通电源—连接导线—按充电键观察充电装置运行是否正常—按同步键检查同步性能—按放电键放电，确定各项性能正常后方可进行电复律，同时将其它应备物品移至患者床旁待用。
（2）置患者平卧于木板床或背部垫一块木板，暴露胸壁，按除颤要求的部位接好电极片，用示波器观察心律，选择R波较高导联进行示波观察。做心电图记录。
（3）为患者测量血压，与医生合作听心律、测脉搏。
（4）开放静脉通道，必要者吸入氧气。快速静脉推注安定20～30 mg，同时带领患者数1，2，3......，当患者意识朦胧不能继续数数时即可进行电复律。
（5）在电极板上涂导电膏或用数层已浸盐水湿纱布包裹，将电极板放置除颤部位并紧贴皮肤，两电极板之间距离应大于10 cm，力量要适当（约5 kg），不得留有空隙，以免引起电火花而灼伤皮肤。两极间皮肤应保持干燥，避免因导电膏或生理盐水相连而造成短路，降低除颤效果。
（6）充电至所需电击能量，在放电前，操作者及其它人员应注意提醒不可触及患者及与患者相连接的金属部件，以免触电。
（7）按动放电键电击复律，一次不成功时可重复2～3次，一般一日内不宜超过3次，室颤室扑者除外。目前首次电复律的参考剂量：心房扑动或室上性心动过速为50～150 J；心房颤动或室性心动过速为50～200 J；心室颤动或扑动为200～400 J。
（8）立即进行心电监测。待患者心律转为窦性后再测血压、心率、记录心电图，一般心电监测需持续24 h。
（9）电击部位可出现轻度红斑、疼痛，约2～3 d自行缓解，应向患者解释说明。
2.紧急电复律（室扑、室颤发生时）
不需技术准备（按以上1-4），应尽快非同步电除颤（按以上5-8）。
（六）电复律的并发症
1.心律失常 电击后可立即出现，多数在短时间内可恢复正常。
2.栓塞 发生率约1.2%～1.5%，术前术后抗凝治疗可起预防作用。
3.低血压 发生率约3%，多发生于电功率350 J以上的电击之后，数小时后常可自行恢复正常。
4.肺水肿 可见于严重的二尖瓣狭窄合并肺动脉高压或左心功能减低者。一旦发生肺水肿，立即救治。
5.皮肤灼伤 大多数患者有局部皮肤发红或红斑。若灼痛明显，可局部涂以凡士林油膏。电复律时，应注意导电糊的涂沫，须均匀全面，放电时按压使之紧贴皮肤可减轻皮肤反应。
6.其他 可有呼吸抑制及心肌损伤等少量病例发生。
（七）注意项目与维护
1.熟悉除颤设备的操作指南及其功能，并模拟电击除颤练习。
2.检查 使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无障碍，各种导线有无断裂、扭曲和接触不良，同步性能是否良好（具体程序与方法见操作步骤）。
3.除颤仪的清洁 应用浸有酒精的软湿布擦试，每月一次。不能浸入液体内消毒，不能用汽油、甲苯、三氧乙烯等化学试剂擦洗。每次除颤完毕，必须用软纸或软布清除电极表面的导电膏，并清洁除颤电极座内的灰尘等脏物。
4.除颤仪的充电 除颤仪的充电时间按不同仪器各自的说明操作，充电完毕将电源线收好，以便紧急除颤时携带方便。
5.体内除颤电极的清毒 可应用环氧乙烷气体，紧急情况下可用戊二醛浸泡消毒。