三、急救护理
（一）呼吸衰竭
急性呼吸衰竭不论是哪一种类型均应首先针对呼吸衰竭本身进行救治和护理。
1.保持呼吸道通畅 以保证充分通气与供氧，是最基本的急救措施。
（1）正确的体位：立即将患者头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌。以解除部分患者上气道的梗阻。
（2）清畅呼吸道：清除堵塞于呼吸道内的分泌物、血液或误吸的呕吐物，淹溺时的淡水、海水等，有时便可立即解除梗阻，改善通气。在患者意识清醒排痰功能仍健全时，可应用袪痰药，如必漱平、氯化铵剂等，并注意气道的湿化，痰液的稀释。当排痰功能丧失时，可通过人工吸引的方式来排除，对于深部大量分泌物积聚不易排痰者，可通过纤维支气管镜来排除。如果上述措施无效或者积痰干结，可应用药物雾化吸入治疗。对咳痰无力者，可采用翻身、拍背、体位引流等措施帮助排痰。
（3）解除支气管痉挛：如果吸痰操作不当，气管内给药浓度过高或药量过多，吸入气雾过冷，吸入干燥高浓度氧过久等均可引起或加重支气管痉挛，可采用药物解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能。常用药物：茶碱类、糖皮质激素和肾上腺素能神经β2受体兴奋剂。
（4）必要时建立人工气道：当上述措施仍不能使呼吸道通畅时应及时建立人工气道。这需要一定的技术，并需要足够的监测条件来配合。详见第三章第三节。
2.氧疗。
3.控制感染 呼吸道感染常诱发慢性呼吸衰竭急性加重，而呼吸衰竭时，呼吸道分泌物积滞，又易继发感染，故控制感染非常重要。应在保持呼吸道引流通畅的条件下，根据药物敏感试验、感染的轻重、机体状况、既往用药等选择适当的抗生素。
4.营养支持 常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物以及多种维生素和微量元素的饮食，必要时可输注血浆、氨基酸、人体白蛋白、脂肪乳剂等。
5.加强监护
重症呼吸衰竭的抢救，离不开对呼吸功能及可能使用的机械通气和各种参数的监测和各种有关并发症的预防与及时发现，及时治疗。而只有高质量的护理工作才能满足这一要求。①呼吸功能监测。主要包括呼吸频率、潮气量，肺活量等，并定时检查动脉血气、血氧饱和度、血动脉氧分压、二氧化碳分压等。同时对呼气二氧化碳进行监测，以判断有否二氧化碳潴留及其程度。②机械通气监测。吸氧浓度、通气模式、潮气量、实际通气频率、最大吸气压、呼气末正压及平均气道压。并注意最大吸气压过高可能产生的气压伤，平均气道压过高对循环产生的不良影响。③循环功能监测。心率、血压、中心静脉压、心输出量等，留置尿管者测定尿量、尿比重等。
（二）急性肝功能衰竭
由于肝衰竭进展急骤，临床表现多种多样，存活率较低，因此，目前很多学者仍强调一般疗法和护理的重要性。尤其强调对确诊急性肝衰竭病人宜在监护病房中密切观察，发现问题及时正确处理，从而提高存活率。
1.加强隔离 本病80%是肝炎病毒所致，故患者必须住入有消毒隔离设备的加强治疗病房。医护人员应具有肝病监护的专业知识，穿隔离衣，戴手套、口罩，并注射乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗。
2.重视监护
（1）卧位：静卧病床，上半身抬高30°，以利减低静脉压对颅内压的影响。
（2）生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压，1次/h。脑干受损的表现是体温下降至正常以下。测体重，1次/d。
（3）神志：评定昏迷等级，1次/2h。
（4）各种导管：①大静脉穿刺插管。不仅可观察中心静脉压、采取血样，还可用作全静脉营养治疗。做好局部护理，防止感染及穿刺部位持续出血。②胃管。一般不主张抽吸，因肝衰竭病人常伴有胃粘膜糜烂，容易出血，多采用重力引流，保持胃排空。③留置尿管。观察、记录尿量。
（5）肝脏大小：采用身体评估的方法（肝脏叩诊、触诊）监测，1次/d。或者用B超监护。
3.支持疗法 给予富含营养素如维生素、微量元素等清淡、可口的饮食。必要时输注液体，保持尿量每日在1000 ml以上。在发病早期可输新鲜血液，以补充多种凝血因子、血小板，这对防止出血有重要作用。另外，可输血浆、白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，预防腹水、脑水肿、肺水肿、水肿等。
4.控制感染感染是本病常见的并发症，是主要的死亡原因。应保持病房环境干净，有条件的每日进行血、尿、痰培养，针对病原菌，选用抗生素。反复输入新鲜血浆1次/1～2 d，每次200～400 ml。
（三）急性肾功能衰竭
1.保持水平衡 严格控制水分的摄入，每天液体的大致摄入量，可按前一天24 h排尿量加500 ml来计算，只要体重不增加，发热者可适当增加进液量。(https://www.daowen.com)
2.饮食管理 近二十年来，尽管血液透析技术有了很大发展，人们对肾功能衰竭的认识和治疗手段有了很大提高，但其病死率仍没有降低，一般在40%～60%，部分报道可达80%～90%，所以加强对肾衰病人的营养支持，以改善病人预后是应该尝试的一个途径。病人死亡率高的一个原因是其引起的分解代谢，饮食管理的目的就是减轻患者蛋白质分解程度，改善负氮平衡，并使所提供的营养素与患者的需要相符合。
（1）补充高生物价蛋白：如鱼、蛋、禽等，保持体内正氮平衡。
（2）限制植物蛋白的摄入：如面、米等，可用山芋、南瓜等代替。
（3）水肿病人避免摄入高钠食品：如咸肉、泡菜、酱油等；含钠量中等的食物可适量饮用，如蛋类、蕃茄汁；含钠量低的食物可饮用，如水果、鸡、肝、新鲜蔬菜等。
（4）注意钾的摄入：保持出入平衡。
3.加强监测护理
（1）体重：1次/d。这是监测体内液体是否平衡最简单和有效的方法。力求每天在同样时间、同样条件下测量患者体重。体重的波动是液体潴留的较准确的指标：0.5 kg=500 ml；1 kg=1000 ml。每日波动在0.3～0.5 kg。
（2）肾功能：监测尿素氮、肌酐、电解质，观察尿量，以了解肾功能动态变化，及时调整治疗方案。
（3）血压：观察血压波动情况，血压的变化也可提示体内液量的多少，容量负荷增加时，血压升高，同时伴有粘膜、皮肤疏松部位水肿。
（4）观察贫血程度，有无出血倾向。
（5）并发症：急性肾功能衰竭常伴有心衰、心律失常、出血、感染等并发症，护士应加强巡视，以及时发现各种并发症，并给予及时治疗。
（6）营养疗法的执行情况：根据病情随时调整饮食方案。
（四）急性心功能衰竭
危害病人生命的主要是急性左心衰竭，治疗、监护措施应果断正确。
1.减轻心脏负荷 ①保证病人充分休息，除体力外，还要保证精神休息，可适当应用镇静、催眠药物。②取半卧位或肢体下垂，减少静脉回流，减少回心血量。③按医嘱应用硝普钠，最好使用输液泵以控制药量，并进行连续的血压监测。对药物采取避光措施。
2.氧疗 对于轻度肺水肿患者可用鼻导管给氧，初始流量2～3 L/min，逐渐增加到6 L/min以提高疗效，使PaO2保持在60～90 mmHg为宜。亦可采用面罩加压给氧等方式。吸氧时可将氧气通过60%～70%酒精，以使泡沫表面张力减低而破裂，以利氧进入肺泡。
3.监护
（1）电解质及酸碱情况：抽血测查。尤其是应用利尿剂的病人。
（2）观察病人呼吸频率。
（3）记录液体出入量：每12～24 h总结一次，检查患者有无尿潴留，必要时放置尿管，记录患者每小时尿量，保证其维持在30～50 ml/h直到病情稳定。
（4）用药：在大剂量应用洋地黄制剂后，应监护有无副作用，如胃肠道症状，神经精神症状，视觉异常，心律失常等。一旦发现及时报告医生并协助进行处理。
（5）监测氧疗效果：每24 h血气分析1次；观察患者口唇、甲床颜色改变，有无发绀，及时吸出泡沫样呼吸道分泌物。观察皮肤温度，一般情况下，经治疗好转肢端应逐渐变暖。
4.饮食护理 以清淡为主，低热量、多维生素、易消化食物，少量多餐，避免过饱，加重心脏负担。由于目前利尿剂使用方便，不必过于严格限制钠盐的摄入。
（张银玲 郭明贤）