六、术后监护
（一）隔离
心脏移植术后需要严密隔离3～4周。在隔离期间，室内空气须经过无菌层流；室内的门、窗、地面及各操作台、仪器的表面均应进行严格的清洁与消毒；医护人员相对固定、且经过洗手、更衣、换鞋、戴好口罩、帽子后方可入内；一切用物入室前必需经过消毒处理，患者的生活用品，如牙刷餐具应尽量采用一次性物品，饮食须经过微波消毒。
（二）系统监护
1.循环系统 循环系统监护是术后重要监护内容。术后供心由于缺血和再灌注损伤，心功能受到不同程度的抑制，受心者已增高的肺血管阻力又会使移植后供心后负荷（右心）加重，故早期循环系统常出现两大并发症，即右心功能不全和心律失常。
（1）血流动力学监测：心脏移植术后常见的死亡原因是右心衰竭和低心排综合征，因此心脏移植术后应进行血流动力学监测，主要有中心静脉压、肺动脉压，心排出量等。参考血流动力学指标、纵隔引流量、尿量等补充血容量，以支持血流动力学系统。一般成人每日液体总量不超过2000 ml，红细胞压积30%～35%，术后24～48 h可补充白蛋白和球蛋白。
（2）心电监护：移植心脏是去神经心脏，供心心率的变化主要由液体因素来调节，不再受自主神经支配，即术后心率变化与普通心脏不同，一旦给予适当的负荷，主要通过心率来增加心输出量。一般情况下，在心肺转流停止前，即开始VD异丙肾上腺素，从0.1 ug/kg·min开始，逐渐增加剂量，直到心率达到100～110次/min。床边连续心电监护可以及时监测心率的变化，并能及时观察心律失常的发生。心脏移植后患者在正常心电监护情况下，每日常规描记12导联心电图，观察供心在新环境的情况。
（3）药物的应用：尽管经术前积极处理，受体的肺血管阻力如果仍大于3Wood单位，移植心脏可发生急性右心衰，故术后早期常需给予正性肌力药物以增加心排出量，改善外周灌注。常用药物：异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺，ICU护士应熟知此类药物的作用及剂量。VD时醒目标明其药名、浓度、剂量，全部由微量泵控制速度，密切观察用药效果和反应，及时调整用药浓度和速度，确保药物有效给入。
2.呼吸系统
（1）呼吸支持的监护：术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。心脏移植患者进入ICU后，均需应用呼吸机辅助呼吸，开始吸入氧浓度为80%～100%，VT10～15 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，5～15 min后根据血气结果调整FiO2为40%～45%。患者完全清醒、血流动力学稳定，自主呼吸有力后，可逐步调整呼吸模式为SIMV，辅助频率逐步减少至4次/min，血气满意后拔除气管插管，一般心脏移植病人术后24 h之内均可拔除气管内插管。
（2）拔管后护理：拔管后一周内继续用面罩或鼻导管吸氧，帮助患者咳嗽排痰，每日做肺部体疗4次、做痰培养一次、拍胸片一次，了解肺部功能，防止肺部并发症。
3.免疫疗法与排斥反应
（1）免疫抑制治疗：对脏器移植极为重要。术后早期、免疫抑制的目的是使受体既能兼容异体心脏，又不影响切口的愈合。目前常用的是“三联药物疗法”，多家医院广泛采用FK506、甲基强的松龙和霉酚酸酯（骁悉）实施免疫抑制。FK506抑制T辅助细胞释放白介素-2和细胞毒性T细胞的增殖，具有较强的抑制细胞和体液免疫反应及移植物抗原刺激的T淋巴细胞增殖的作用。口服给药时，吸收差，主要吸收部位在小肠、脂溶性高，水溶性极低，容易受饮食的影响，代谢的主要场所在肝脏，静脉给药后，主要经胆汁和尿排泄。FK506临床应用时必需采全血测定，早期理想的谷值是20 ng/L，超过该水平时易出现药物毒性反应。三联用药的第二种药物系甲基强的松龙，通常是在体外转流前静脉给予，术后第一天，每8h静注125 mg，术后第二日开始口服10 mg/kg，并以5 mg/d的量逐渐减少至0.3 mg/kg，此剂量维持至术后一个月。三联用药的最后一联是骁悉，此药是非特异免疫抑制剂，一般术前晚开始应用，1.0 g口服，然后根据血中白细胞计数调整剂量，长期用药的不良反应有全血细胞减少，肝功能指标上升。
（2）用药监护：口服给药应注意饮食的影响，一般在饭前2 h给药。静脉用药采用1ml空针抽取。鼻饲给药要确保药物全部进入体内。测定血药浓度，抽血剂量准确、并及时送检。
（3）排斥反应的观察：移植心脏植入受体后，免疫系统通过免疫应答对异体组织产生反应。依据免疫反应出现的时间和病理改变不同而分类。(https://www.daowen.com)
①超急性排异反应：植入异体心脏后数分钟或数小时内发生，它是全心衰竭的原因之一，一旦出现，移植器官表现为静脉瘀血，颜色变暗，功能迅速恶化。此时，药物治疗难以达到有效的效果，只有辅助循环来争取时间，等待再次心脏移植。
②急性排斥反应：术后7～15 d发生。供心抗原被T细胞识别为异体，产生细胞介导应答，也可由体液中抗体介导而产生。临床表现：病人意识淡漠，乏力，食欲减退，可有体温升高，心电图显示低电压、频发室早，X线心影扩大，免疫学检查有异常改变，心内膜心肌送检是诊断排异的可靠方法。
③慢性排异反应：术后一年移植心脏出现冠状动脉粥样硬化改变。
4.感染的预防和护理
心脏移植术后由于应用大量免疫抑制剂，人为地造成免疫功能低下，因而比较容易发生感染。感染的种类可能是细菌、病毒、原虫和霉菌。早期感染以细菌感染为主，多发于肺部。为了预防感染，术后早期应用了作用较强的抗菌素，又容易继发霉菌感染。移植后两周内感染的原因可为医源性，与直接置于体内的各种导管有关，导管拔除后早期运动可大大减少感染的机会。一般情况下，各种静脉导管留置不应大于4 d，导尿管和各种血管内置管应尽早拔除。深静脉置管必须保留较长时间时，要严格无菌操作。除外医源性感染，预防性抗生素也常用于其他各种早期感染，常用的预防性抗生素：用制霉菌素或者克霉唑（1片2次/d）；治疗念株菌感染，阿昔洛韦每日800～1200 mg治疗单纯性疱疹感染，疗程为一个月；或用400 mg磺胺甲基异恶唑与80 mg甲氧苄氨嘧啶每周三次预防治疗肺囊虫病肺炎。
在心脏移植后巨细胞病毒（CMV）是致命的感染。现代治疗包括更昔洛韦5 mg/kg，2次/d，根据肾功能调节，连用14d。CMV感染典型的症状是发热、腹部痉挛痛、腹泻和中性粒细胞减少。对可疑者，应作免疫球蛋白M抗体滴定和血、尿培养。特异治疗包括应用乙胺嘧啶每周三次。
5.术后整体护理 心脏移植术后，患者多脏器可发生功能改变。术后应用免疫抑制剂可发生皮肤脆性增加，形体变化，抵抗力低下，饮食改变等各种并发症。因此术后必须做好整体护理。
（1）皮肤护理：术后尽量让患者卧气垫床，减少皮肤受压，床单位应保持平整、清洁、干燥。每日温水擦浴或用特异的消毒水擦洗2～3次，特别注意清洁皮肤皱折处，每次便后，会阴部用1∶30倍的碘伏水清洁，内衣、内裤以柔软，舒适为主。注意观察皮肤有无红肿、皮疹等情况，各种处置后尽量用透气性胶贴固定，不要用粘性较强的胶布。
（2）饮食护理：术后饮食根据病情，每日须保持一定的热量。长期应用激素热量消耗大，食欲好的病人，给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、少渣饮食。禁食蕈类、人参、乳类食物，以免刺激排斥反应。
（3）生活护理：根据病人的情况，安排科学生活规律，饮食、活动、睡眠、服药，有明确的时间性，基础护理周到，使患者身体处于尽可能舒适状态。
（4）运动指导：为了预防肺部并发症，防止形体变化、下肢静脉栓塞，术后一般为患者制定详细的运动计划，术后2～3d即可下床活动，先床边坐起，称体重，以后逐渐增加运动量，逐步达到心功能、生活质量满意的目标。
（5）心理护理：受体情绪稳定是心脏移植术后恢复达到最佳状态的重要因素之一。良好的心理护理和精心的躯体护理同样是护理的重要内容。心脏移植患者术后需严密隔离1月。固定的环境，单调的生活，各种药物的不良反应，加之与亲朋好友长期分离，患者心理负担较重，术后可出现精神症状，如寂寞、孤独感、恐惧感、焦虑感等，影响休息和睡眠。护士应根据患者的年龄、职业、性情和生活背景选择不同的方法对其进行心理护理。既要考虑患者的生活习惯，又要考虑病情的需要，为患者制定切实可行的作息时间表，协助患者散步、游戏和娱乐等。另外，护士在进行各种操作处置时动作轻柔、举止端庄，使患者产生轻松、信赖的心理效应，促进患者良好合作，顺利康复。
（杨秀玲 郭明贤）