三、紧急救护
（一）脑出血的紧急救护
1.监护
（1）绝对卧床，抬高头部15°-30°，尽量避免不必要的搬动。
（2）保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分泌物，彻底吸痰必要时置口咽导管，同时准备气管插管及气管切开包备用。
（3）持续心电、脉搏氧饱合度及生命体征监测，观察血压变化，防止血压居高不降和忽升忽降。根据脉搏氧饱和度了解呼吸状况，及时调整给氧浓度，如氧饱和度低于90%～95%应加大氧流量至5～6L/min，防止脑缺氧。
（4）严密观察神志、瞳孔变化，如意识障碍加深，瞳孔散大或双侧瞳孔忽大忽小，光反射迟钝并伴鼾声呼吸，提示再出血或有脑疝即将发生，应行紧急处理。
（5）去除诱因：保持病人安静，减少探视、室内光线宜暗，诊疗操作时动作宜轻柔，对烦躁不安和病情不稳定者可使用安定10 mg肌注或氯丙嗪50 mg加异丙嗪50 mg半量或全量肌注，防止用力排便及咳嗽、打喷嚏等增高血压和颅内压的因素。
2.控制高血压
过高的血压可引起再出血，出血后体内应激反应及颅内压增高又可使血压进一步升高，因此，运用适当的药物控制血压维持在出血前原有或稍高水平是救治脑出血的关键。
（1）间隔5 min以上两次测压：收缩压（SBP）＞30.4 kpa（230 mmHg），舒张压（DBP）＞18.6 kpa（140 mmHg），可考虑使用硝普钠微量泵泵入［0.5～1.0μg/kg/min］。
（2）每隔20 min测压：收缩压23.9～30.4 kpa（180～230 mmHg）或舒张压14.0～18.6 kpa（105～140 mmHg）可静脉给予拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利或其他易于调整用量的药。
（3）如收缩压＜23.9 kpa（180 mmHg），舒张压＜14.0 kpa（105 mmHg），视情况用或不用降压药。
3.控制脑水肿，降低颅内压 这是治疗脑出血的中心环节，部分高血压可通过降低颅内压来控制。
（1）持续颅内压监测：每5 min间隔两次观察颅内压均＞2.7 kpa（20 mm Hg）为降颅内压的标准，降颅内压的目标是使之降至2.7 kpa以下，且保持脑灌注压不低于9.3kpa（70 mmHg）。
（2）20%甘露醇125～250 ml加地塞米松10 mg 1次/6～8 h 30 min内滴完，必要时加压输入。
（3）10%甘油果糖250 ml，2～3 h滴完，1-2次/d。
（4）呋喃苯胺酸（速尿，呋塞咪）20～40 mg静推，1～3次/d。
（5）白蛋白50～100 ml/d连用3～5d。
4.预防并发症
（1）预防肺炎和褥疮：翻身、叩背1次/2h。保持室内空气通畅，减少陪人，保持床铺平整，置胃管后应向家属进行详细的健康教育，防止误吸。
（2）消化道出血的观察和预防：观察胃液及大便颜色，早期鼻饲米汁和牛奶；西米替丁0.4 g静滴，1次/d。
（3）防止水电解质紊乱：无消化道出血者，脑水肿反应控制后应早期静滴或鼻饲营养素，保证液体摄入，早期补钾，每2～3d监测电解质一次，记出入量。
5.手术治疗
小脑出血灶直径＜3 cm；中量出血，症状持续恶化的年轻患者；有明确的病灶如：动脉瘤、动静脉畸形或肿瘤卒中者应尽快手术。
（二）蛛网膜下腔出血的紧急救护
蛛网膜下腔出血的救治原则是制止继续出血，防止继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因，防止并发症的发生。
1.监护
（1）绝对卧床休息，保持安静、尽量减少对病人不必要的搬动，避免情绪激动，剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便时，可使用缓泻剂或开塞露。消除一切可引起血压和颅内压增高的原因。
（2）对症处理：头痛、烦躁者可给予充分的镇静、止痛处理，如肌注地西泮、氯丙嗪、异丙嗪等。保持呼吸道通畅，应用镇静剂时应严密观察呼吸。有癫痫发作者可用抗癫痫药物，如地西泮、丙戊酸钠等。
（3）持续生命体征监测，维持血压稳定。血压过高是促发再出血的危险因素之一。
（4）监测神志、瞳孔变化、持续吸氧，及早发现病情变化。
2.治疗(https://www.daowen.com)
（1）止血处理：现主张用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，常用6-氨基已酸，止血芳酸静滴。因止血有增加脑缺血的危险应慎用。
（2）降颅压处理：蛛网膜下腔出血的颅内压增高是由于血肿占位，脑脊液循环受阻或脑血管痉挛引起脑缺血，脑水肿所致。20%甘露醇液125～250ml加地塞米松10 mg静滴1次/6～8 h。
（3）预防脑血管痉挛
①扩容治疗：血浆或706代血浆（羟乙基淀粉代血浆）静滴。
②钙通道拮抗剂：0.02%尼莫地平50 ml静滴1次/d，或尼莫地平口服60～120 mg/d。
③β-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）60 mg/d，分次口服。
（4）手术治疗：对动脉瘤或动静脉畸形可适时选择开颅手术切除或经股动脉导管置入行栓塞术治疗。
（三）脑梗死的紧急救护
脑梗死患者最好能在6 h或更短的时间内得到确诊、抢救和治疗，因为脑缺血30～90 min后不可逆的脑损伤即开始，因此，重视急性期的救治对预后有重要意义。
急性期的治疗原则为：增进缺血区血、氧的供应和利用，降低脑代谢，防止并发症。
1.监护
（1）保持呼吸道通畅：对有意识障碍的患者应持续脉搏氧饱和度监测，保持正确卧位及时吸痰，解除舌后坠，维持氧饱和度在98%以上，尽可能减轻脑缺血、缺氧。
（2）持续心电监护：脑梗死患者多为中老年人，应密切观察心脏功能和血压变化，发现异常及时对症处理。
（3）神志、瞳孔的监测：观察有无脑水肿和颅内压增高的表现及时对症处理。
2.扩充血容量、降低血粘度 低分子右旋糖酐500 ml加丹参20 ml静脉滴注，1～2次/d。
3.溶栓治疗 尿激酶动脉或静脉内溶栓，有条件时应早做，需严格掌握适应症。
4.抗凝治疗 对进展型脑梗死有一定疗效，需严格掌握适应症，以免诱发脑出血。
（1）阿斯匹林40～80 mg，1次/d。
（2）肝素12500～25000 u加入1000液体内维持24～48 h，以10～20滴/min的速度静滴。
（3）蝮蛇抗栓酶0.25 u加入液体内缓慢静滴。
抗凝治疗时应注意观察皮肤、粘膜有无出血点，尿有无红细胞，大便有无隐血，避免针炙，造影及腰穿等操作，以免引起出血，发现有脏器出血应及时停药。
5.钙离子阻滞剂 尼莫地平20～40 mg，3次/d。
6.其它药物 脑复康注射液4～8 g静滴，3次/d。
7.脑栓塞病人积极治疗原发病，根除栓子来源，对气体栓塞应取头低、左侧卧位。如系减压病应及早采用高压氧治疗。
（四）缺暂性脑缺血发作的紧急救护。
1.一般处理 卧床休息，避免情绪激动。
2.积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等危险因素。
3.抗血小板聚集 阿斯匹林40～80mg口服，1次/d；双嘧达莫25～50 mg口服，3次/d，口服中草药丹参，川芎嗪等。
4.改善脑循环 尼莫地平20～40 mg口服，2～3次/d；西比灵10 mg口服，1次/晚，川芎素2片2次/d。
5.对眩晕、耳鸣者可服用眩晕停25 mg 3次/d。
6.改善血粘度 低分子右旋糖酐500 ml 1次/d静滴等。
（张永琴 郭明贤）