例题2（Ⅰ、Ⅱ题共用题干）
男，65岁。2个月前出现吞咽困难、胸骨后疼痛、进食后呕吐。症状逐渐加重，近日呕吐物内有少量鲜血。无明显反酸，无发热。4个月前诊断为肺癌中晚期，经γ刀治疗后，肺部病灶基本消失。查体：上腹部轻压痛。血常规：白细胞总数3.8×109／L，血红蛋白85 g／L。多次粪检无红、白细胞，无寄生虫及虫卵，隐血（+）。体重明显减轻。
Ⅰ.该患者最可能的诊断是（C）
A.消化性溃疡 B.反流性食管炎 C.放射性食管炎
D.贲门失弛缓症 E.霉菌性食管炎
1.放射性胃肠道损伤的临床表现 主要有恶心、呕吐、胸痛、腹痛、腹泻、便次增多、里急后重、血便、瘘管形成、吸收障碍、贫血等。
（1）早期表现：可在放疗后数小时发生，多数出现在放疗后1～2周内。常表现为恶心、呕吐、食欲缺乏、腹痛、腹泻、便次增多、脓血便和里急后重。由于血液和淋巴液不断从损伤的小血管和淋巴管外流，加之频繁的呕吐及腹泻导致大量液体丢失而造成水、电解质紊乱和循环衰竭。如肠腔内毒素及细菌直接进入血液引起中毒和感染可加重症状，这是急性放射性肠炎患者死亡的主要原因。
（2）晚期表现：复杂多样，与受损部位、肠壁血管炎以及持续病变密切相关。
1）放射性食管炎：吞咽痛、胸骨后痛、胸骨后烧灼感、呕吐、呕血等。
2）放射性胃炎：上腹痛、呕吐、呕血等，可发生穿孔和幽门梗阻。
3）放射性小肠炎：在晚期以吸收不良为主要表现，伴有间歇性剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹胀、血样腹泻、脂肪泻、消瘦、乏力、贫血、梗阻等，小肠发生狭窄时肠内容滞留所致大量细菌繁殖、小肠结肠瘘及小肠胆盐吸收不良均加重腹泻。
4）放射性结肠、直肠炎：主要为腹泻、腹痛、便血、黏液便及里急后重。并发狭窄时出现完全或不完全肠梗阻表现。严重病损可并发瘘管形成、腹腔或盆腔脓肿及腹膜炎。粪形变细、排便困难提示直肠受累严重。患者普遍有吸收不良和营养不良。晚期可有癌变。
2.放射性胃肠道损伤的治疗
（1）主要采取对症治疗和支持疗法。
（2）一般不采用手术治疗，只有在狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘及腹腔脓肿时，经内科治疗无效才考虑外科手术。
（3）急性放射性肠炎，一般无须终止放疗。可以通过调整饮食减轻症状，如避免刺激性食物、粗纤维食物、牛奶和乳制品饮食及乳糖等食物的摄取。腹泻及肠痉挛可采用收敛解痉药，但应用时要谨慎，需防止不良反应。
（4）上消化道病变可试用黏膜保护药和抑酸药。胃肠动力药可缓解患者恶心、呕吐。温水坐浴可缓解腹泻及直肠疼痛。有感染者可应用抗生素抗感染治疗。必要时可局部或全身应用激素治疗。
（5）胃肠出血者可在内镜直视下止血或使用止血药，常用药物有4％甲醛、云南白药。近年来内镜下氩激光电灼止血也用于治疗出血性放射性肠炎，但有可能并发肠穿孔。如出血仍不能控制时，可以动脉栓塞治疗或手术治疗。
（6）有食管狭窄时可行扩张及内支架置入。
（7）严重腹泻吸收不良和营养不良者可给予肠外营养支持治疗，但长期直接向循环系统注入营养素能引发严重的并发症，并影响患者生活质量，故当腹泻和出血得到控制后，营养方式应向肠内过渡。
Ⅱ.为明确诊断首选的检查是（A）
A.胃镜下活检 B.上消化道造影(https://www.daowen.com)
C.幽门螺杆菌呼气试验 D.心电图
E.血肿瘤标志物检查
放射性胃肠道损伤的辅助检查
（1）实验室检查：可有外周血白细胞计数明显减少。晚期患者可有血红蛋白和白蛋白下降，合并感染可有白细胞计数增多。部分患者便隐血和苏丹Ⅲ染色阳性。但均对诊断和鉴别诊断没有价值。
（2）影像学检查
1）X线表现缺乏特异性。X线钡剂和钡灌肠检查有助于病变范围及性质的确定。
2）钡剂造影时可见胃肠黏膜局限性增厚、皱襞不规则、管壁僵硬、肠管狭窄及扩张、溃疡和瘘管形成等。一些征象酷似癌，鉴别很困难。
（3） 内镜检查
1）急性期可见胃肠道黏膜充血、水肿、颗粒样改变，黏膜脆性增加，接触易出血。重者可见糜烂溃疡。
2）慢性期可见黏膜增厚、变硬及特征性的毛细血管扩张、溃疡和肠腔狭窄。严重者肠壁坏死穿孔形成瘘管，如直肠-阴道瘘、直肠-膀胱瘘等。
3）按Sherman评分标准，将放射性肠炎内镜下表现按严重程度分级如下。
Ⅰ级：黏膜局限或慢性充血、血管扩张、组织变脆，容易出血及触血，可伴糜烂无溃疡。
Ⅱ级：溃疡形成，圆形或不规则形，表面附灰白苔样坏死物，边缘平坦，如个别边缘隆起，有周堤形成者应疑有癌变发生。
Ⅲ级：除溃疡外有各种程度直肠炎，同时伴肠腔狭窄。
Ⅳ级：除溃疡、直肠炎外，伴瘘管形成，常见阴道直肠瘘。
（4）小肠吸收功能检查：包括粪便脂肪测定、维生素B12及D-木糖吸收试验。有助于了解小肠的吸收功能和诊断。
（5）血管造影：肠系膜血管造影有助于发现小血管病变，对放射性肠炎的早期诊断与鉴别诊断有一定价值。
（6）一氧化氮测定：近年来试验发现急性放射性肠炎的肠组织匀浆中一氧化氮含量明显高于正常，提示一氧化氮测定在放射性肠炎的早期诊断中有一定应用价值。
（7）直肠指检：在放射性直肠炎时可有直肠前壁水肿、增厚、变硬、指套染血，有时触及溃疡及瘘管。