例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，60岁。患者3年来时有胸骨后烧灼感，饭后及平卧时明显，偶有吞咽困难，行X线钡餐检查发现食管裂孔疝。
Ⅰ.患者可出现的并发症有（ABDE）
A.食管溃疡 B.食管出血 C.食管破裂
D.食管狭窄 E.疝囊嵌顿或绞窄 F.疝囊出血
G.疝囊破裂 H.疝囊感染
1.病因 食管裂孔疝可分为先天性（少见）和后天性（多见），先天性者因膈食管裂孔发育不全，比正常人的宽大松弛所致。后天性者可有以下几种原因：① 随年龄增长而出现食管裂孔周围支持组织松弛和长期慢性疾病削弱了膈肌张力而使食管裂孔扩大。② 腹内压增高（如肥胖、腹水、妊娠、便秘等）。③可继发于长期反流性食管炎，是由于食管纤维化而缩短以及炎症引起继发性食管痉挛导致部分胃囊拉向胸腔而引起。
2.分类
（1）滑动型食管裂孔疝：又称可回复性裂孔疝，最常见。此型食管裂孔疝表现为食管胃连接部和一部分胃经增宽了的食管裂孔向上移位至纵隔，裂孔较大时部分结肠、大网膜亦可凸入胸腔，多在平卧时出现，立位时消失。因系沿食管纵轴方向向上滑动，也称为轴性食管裂孔疝。由于食管胃连接部移位入胸腔，食管正常的抗反流机制遭到破坏，可出现病理性胃食管反流。
（2）食管旁疝：此型食管裂孔疝是食管胃连接部仍固定在腹膜后原来的位置上，一部分胃从增宽的食管裂孔经食管旁进入胸腔，有完整的腹膜作为疝囊。此型少见，有时可伴有结肠、大网膜的疝入。此型可以发生胃腔阻塞，疝囊内食物和胃酸因排空障碍而淤滞，由此而导致血流障碍、黏膜淤血，可以发生溃疡，出血、嵌顿、绞窄和穿孔等并发症。
（3）混合型食管裂孔疝：少见，是指滑动型疝和食管旁疝同时存在。食管胃连接部和一部分胃都疝入胸腔，常出现胃扭转，脾、结肠脾曲和小肠也可随同疝入胸腔。此型食管裂孔疝常为膈食管裂孔过大的结果，通常由食管旁疝发展而来。
Ⅱ.该患者可为（AD）
A.滑动疝 B.绞窄疝
C.嵌顿疝 D.可无疝囊存在
E.不可能没有疝囊存在 F.膈疝
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诊断及鉴别诊断
（1）胃肠X线钡剂造影：食管裂孔疝主要依靠特殊手法进行胃肠X线钡剂造影检查确诊。滑动型裂孔疝的X线征象是：直接征象包括膈上显示疝囊及胃黏膜皱襞，膈上出现Schatski环（即B环，正常人无此环）。间接征象包括His角增大（正常为锐角常＜30°）；食管裂孔增宽；胃食管反流。具备直接征象其中一项者诊断即可成立，或同时具备间接征象中两项者诊断亦成立。
（2）内镜检查：可见：①齿状线上移2 cm或更多；② 贲门口松弛；③ 胃体口移向食管纵轴线；④食管下段有炎症表现时食管裂孔疝的诊断可以成立。
（3）鉴别诊断：下段食管癌：食管下段发生肿瘤，使管腔呈囊性扩张，腔内黏膜中断、破坏，肿瘤下缘食管括约肌无明显收缩环，管壁僵硬，扩张的膈上食管无蠕动，固定不变。内镜下活检有确诊价值。另外，还需要与胆石症、溃疡病、冠心病等进行鉴别，应该无困难。
Ⅲ.对该患者的治疗为（CD）
A.无需特殊治疗 B.手术治疗
C.应用奥美拉唑治疗 D.应用莫沙必利治疗
E.应用钙离子通道阻滞剂治疗 F.内镜下治疗
治疗
（1）内科治疗：目的在于减少和防止胃食管反流、尽量避免胃底疝入胸腔，治疗主要靠生活调理。
1）一般治疗：①慢进食；②不饱食；③少吃大油、太黏、太辣、太甜、太稀及较难消化的食物；④不吸烟、不饮酒；⑤ 午饭后不宜上床平卧；⑥ 夜间若仍有症状出现时，可将床头抬高；⑦保持大便通畅，每日1次；⑧不用力猛抬重物；⑨腹部避免挤压。
2）药物治疗：可用抗酸药、抑酸药及促胃肠动力药。
（2）外科治疗：手术治疗没有绝对的适应证，如反流症状明显，并经消化内科正规治疗1年，疗效不明显或停药后短期复发者，应考虑手术治疗，特别是微创内镜手术治疗。