慢性胃炎
例题1
A型胃炎的好发部位是（C）
A.胃大弯 B.胃小弯 C.胃体部
D.胃底 E.胃窦部
慢性萎缩性胃炎的主要病因
（1）慢性萎缩性胃炎分为A、B两型，A型是胃体弥漫萎缩，导致胃酸分泌下降，影响维生素B12及内因子的吸收，因此常合并恶性贫血，与自身免疫有关；B型在胃窦部，少数人可发展成胃癌，与幽门螺杆菌、化学损伤（胆汁反流、非皮质激素消炎药、吸烟、酗酒等）有关，我国80％以上的属于第二类。
（2）胃内攻击因子与防御修复因子失衡是慢性萎缩性胃炎发生的根本原因。具体病因与慢性非萎缩性胃炎相似。包括Hp感染；长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的反复损伤；长期大量服用非甾体类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；烟草中的尼古丁不仅影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流；各种原因的胆汁反流均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜慢性炎症改变等。
例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，44岁。上腹部饱胀，隐痛不适，暖气，恶心，查体：上腹部有轻度压痛，肝脾未触及。
Ⅰ.应首先考虑的诊断是（A）
A.慢性浅表性胃炎 B.急性胃炎 C.慢性萎缩性胃炎
D.急性糜烂性胃炎 E.慢性肥厚性胃炎
慢性胃炎的临床表现
（1）流行病学研究表明，多数慢性非萎缩性胃炎患者无任何症状。少数患者可有上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等非特异性消化不良症状。某些慢性萎缩性胃炎患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀闷且以餐后为著，食欲缺乏、恶心、嗳气、便秘或腹泻等症状。内镜检查和胃黏膜组织学检查结果与慢性胃炎患者症状的相关分析表明，患者的症状缺乏特异性，且症状之有无及严重程度与内镜所见及组织学分级并无肯定的相关性。
（2）伴有胃黏膜糜烂者，可有少量或大量上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。胃体萎缩性胃炎可出现恶性贫血，常有全身衰弱、疲软、神情淡漠、隐性黄疸，消化道症状一般较少。
（3）体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血。慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。
Ⅱ.为明确诊断应选何种检查（D）
A.UBT试验 B.血清胃泌素检查 C.胃酸测定
D.胃镜检查 E.X线钡餐检查
诊断依据 胃镜及活组织检查是慢性胃炎诊断的关键。
（1）胃镜检查：内镜下慢性非萎缩性胃炎可见红斑（点状、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点（斑），黏膜水肿及渗出等基本表现，尚可见糜烂及胆汁反流。萎缩性胃炎则主要表现为黏膜色泽白，不同程度的皱襞变平或消失。在不过度充气状态下，可透见血管纹，轻度萎缩时见到模糊的血管，重度时看到明显血管分支。胃黏膜血管脆性增加可致黏膜下出血，谓之壁内出血，表现为水肿或充血胃黏膜上见点状、斑状或线状出血，可多发、新鲜和陈旧性出血相混杂。如观察到黑色附着物常提示糜烂等致出血。
（2）病理组织学检查：萎缩的确诊依赖于病理组织学检查。一些因素可影响结果的判断，如：①活检部位的差异；②Hp感染时胃黏膜大量炎症细胞浸润，形如萎缩；但根除Hp后胃黏膜炎症细胞消退，黏膜萎缩、肠化可望恢复。
Ⅲ.若胃镜检查及活检为慢性浅表性胃炎伴肠腺化生和重度不典型增生患者担心癌变，以下措施宜选用（B）
A.质子泵抑制剂治疗 B.定期复查，必要时行胃镜黏膜下剥离术
C.多进食酸性食物 D.胃镜高频电灼除病灶
E.预防性胃部分切除
预后 在我国，城市和乡村由不同胃癌发生率和医疗条件差异。如果纯粹从疾病进展和预防角度考虑，一般认为，不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎可1～2年做内镜和病理随访1次；活检有中-重度萎缩伴有肠化的萎缩性胃炎1年左右随访1次。伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6～12个月随访1次；而重度异型增生者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗。
例题3
慢性胃炎应考虑手术治疗的是（C）
A.有脐状突起 B.有溃疡形成 C.有重度不典型增生
D.有反复性上消化道出血 E.有血管透见
手术治疗 中年以上的慢性萎缩性胃炎患者，如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未见明显病灶，但胃镜活检病理中出现中、重度异型增生者，结合患者临床情况可以考虑做部分胃切除，从这类患者的胃切除标本中可能检出早期胃癌。但要严格掌握指征，尤其是年轻患者。胃窦部重度萎缩性胃炎和肠化并不是手术的绝对指征，因为手术后残胃也很容易发生慢性萎缩性胃炎、肠化和癌变。
例题4
男，30岁。上腹部疼痛3年，疼痛发作与饮食、情绪变化有关。上腹部有范围较广的轻压痛。胃镜检查：主要表现为胃窦部黏膜可透见黏膜下血管，皱襞平坦。诊断应为（C）
A.慢性浅表性胃炎 B.胃黏膜脱垂症 C.慢性萎缩性胃炎
D.胃癌 E.消化性溃疡
1.诊断 鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，或即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。慢性胃炎的确诊主要依赖于内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。
2.鉴别诊断
（1）功能性消化不良：慢性胃炎患者可有消化不良的各种症状，一部分有消化不良症状者如果胃镜和病理检查无明显阳性发现，可能仅仅为功能性消化不良。当然，少数功能性消化不良患者可同时伴有慢性胃炎。但一般说来，消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见或组织学分级并无明显相关性。
（2）早期胃癌和胃溃疡：几种疾病的症状有重叠或类似，但胃镜及病理检查可鉴别。重要的是，如遇到黏膜糜烂，尤其是隆起性糜烂，要多取活检和及时复查，以排除早期胃癌。病理组织学诊断的影响因素：①胃黏膜组织学变化易受胃镜检查前夜的食物性质、被检查者近日是否吸烟、胃镜操作者手法的熟练程度、患者恶心反应等诸种因素影响；②活检是点的调查，而慢性胃炎病变程度在整个黏膜面上并非一致，要多点活检才能作出全面估计；③病理诊断易受病理医师主观经验的影响。
（3）慢性胆囊炎与胆石症：其与慢性胃炎症状十分相似，同时并存者亦较多。对于中年女性诊断慢性胃炎时，要仔细询问病史，必要时行胆囊B超检查，以了解胆囊情况。(https://www.daowen.com)
（4）其他：慢性肝炎和慢性胰腺疾病等，也可出现与慢性胃炎类似症状，在详细询问病史后，行必要的影像学检查和特异的实验室检查。
例题5
血清壁细胞抗体阳性多见于下列哪种疾病（C）
A.慢性浅表性胃炎 B.急性糜烂性胃炎 C.慢性萎缩性胃体胃炎
D.胃溃疡 E.慢性萎缩性胃窦胃炎
实验室检查
（1）胃酸分泌功能测定：非萎缩性胃炎胃酸分泌常正常，有时可以增高。萎缩性胃炎病变局限于胃窦时，胃酸可正常或低酸，测定基础胃液分泌量（BAO）及注射组胺或五肽胃泌素后测定最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断及指导临床治疗。A型慢性萎缩性胃炎患者多无酸或低酸，B型慢性萎缩性胃炎患者可正常或低酸，往往在给予酸分泌刺激药后，亦不见胃液和胃酸分泌。
（2）胃蛋白酶原测定：胃体黏膜萎缩时血清PGⅠ水平及PGⅠ／Ⅱ比例下降，严重时可伴餐后血清G-17水平升高；胃窦黏膜萎缩时餐后血清G-17水平下降，严重时可伴PGⅠ水平及PGⅠ／Ⅱ比例下降。
（3）血清胃泌素测定：慢性萎缩性胃炎胃体为主者，因壁细胞分泌胃酸缺乏、反馈性地G细胞分泌胃泌素增多，致胃泌素中度升高。此时要与胃泌素瘤相鉴别，后者是高胃酸分泌。慢性萎缩性胃炎以胃窦为主时，空腹血清胃泌素正常或降低。
（4）自身抗体：血清PCA和IFA阳性对诊断慢性胃体萎缩性胃炎有帮助，尽管血清IFA阳性率较低，但胃液中IFA的阳性，则十分有助于恶性贫血的诊断。
（5）血清维生素B12浓度和维生素B12吸收试验：慢性胃体萎缩性胃炎时，维生素B12缺乏，常低于200 ng／L。维生素B12吸收试验能检测维生素B12在末端回肠吸收情况且可与回盲部疾病和严重肾功能障碍相鉴别。
例题6
男，62岁。诊断为慢性萎缩性胃炎，Hp感染阳性，根除幽门螺杆菌后复查首选方法是（A）
A.14 C-呼气试验 B.血清抗幽门螺杆菌抗体检查
C.组织学检查 D.快速尿素酶试验
E.胃黏膜涂片染色
Hp检测
（1）活组织病理学检查时可同时检测Hp，并可在内镜检查时多取1块组织做快速尿素酶检查以增加诊断的可靠性。其他检查Hp的方法包括：①胃黏膜直接涂片或组织切片，然后以Gram或Giemsa或Warthin-Starry染色（经典方法）；② 细菌培养，为金标准；③ 血清Hp抗体测定，多在流行病学调查时用；④尿素呼吸试验，是一种非侵入性诊断法；⑤多聚酶联反应法（PCR法），能特异地检出不同来源标本中的Hp。
（2）根除Hp治疗后，可在胃镜复查时重复上述检查，亦可采用非侵入性检查手段，如13 C或14 C尿素呼气试验、粪便Hp抗原检测及血清学检查。应注意，近期使用抗生素、质子泵抑制药、铋剂等药物，因有暂时抑制Hp作用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。
例题7
关于慢性胃炎的治疗，正确的是（BD）
A.对Hp引起的慢性胃炎，应常规根除Hp
B.对消化不良症状的治疗无特效药，主要是经验性治疗
C.自身免疫性胃炎主张用糖皮质激素治疗
D.自身免疫性胃炎，伴恶性贫血时，肌注维生素B12可纠正贫血
E.异型增生是癌前病变，应手术治疗
1.一般治疗 慢性萎缩性胃炎患者，不论其病因如何，均应戒烟、忌酒，避免使用损害胃黏膜的药物避免对胃黏膜有刺激性的食物和饮品，饮食宜规律，少吃油炸、烟熏、腌制食物，不食腐烂变质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，所食食品要新鲜并富于营养，保证有足够的蛋白质、维生素（如维生素C和叶酸等）及铁质摄入，精神上乐观，生活要规律。
2.针对病因或发病机制的治疗
（1）根除Hp：根除Hp可使胃黏膜组织学得到改善；对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义；对改善或消除消化不良症状具有费用-疗效比优势。
（2）保护胃黏膜：促进黏膜的修复是治疗胃黏膜损伤的重要环节之一。具有保护和增强胃黏膜防御功能或者防止胃黏膜屏障受到损害的一类药物统称为胃黏膜保护药。包括铝碳酸镁、硫糖铝、胶体铋剂、地诺前列酮（喜克溃）、谷氨酰胺类（麦滋林-S）、瑞巴派特（膜固思达）等药物。
（3）抑制胆汁反流：促动力药如多潘立酮可防止或减少胆汁反流；胃黏膜保护药，特别是有结合胆酸作用的铝碳酸镁制剂，可增强胃黏膜屏障、结合胆酸，从而减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害。考来烯胺可络合反流至胃内的胆盐，防止胆汁酸破坏胃黏膜屏障。
3.对症处理
（1）有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抗酸药、H2受体拮抗药或质子泵抑制药（PPI）。
（2）促动力药如多潘立酮、马来酸曲美布汀、莫沙必利、盐酸伊托必利主要用于上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者。
（3）胃黏膜保护药如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特适用于有胆汁反流、胃黏膜损害和（或）症状明显者。
（4）抗抑郁药或抗焦虑治疗：可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者，同时应予耐心解释或心理治疗。
（5）助消化治疗：对于伴有腹胀、食欲缺乏等消化不良症而无明显上述胃灼热、反酸、上腹饥饿痛症状者，可选用含有胃酶、胰酶和肠酶等复合酶制剂治疗。
（6）其他对症治疗：包括解痉止痛、止吐、改善贫血等。
（7）贫血：若为缺铁，应补充铁剂。大细胞贫血者根据维生素B12或叶酸缺乏分别给予补充。
4.中药治疗 可拓宽慢性胃炎的治疗途径。常用的中成药有温胃舒胶囊、阴虚胃痛冲剂、养胃舒胶囊等。
5.治疗慢性萎缩性胃炎而预防其癌变 迄今为止尚缺乏公认的、十分有效的逆转萎缩、肠化和异型增生的药物。
6.手术问题 注意严格掌握手术指征。