例题7（Ⅰ、Ⅱ题共用题干）
男，63岁。上腹部隐痛1个月，粪隐血（+）～（++），胃镜检查：胃小弯2 cm×2 cm溃疡，中央凹陷有污秽苔，周围隆起且不规则，质硬触之易出血，蠕动少。
Ⅰ.本例最可能是下列哪一种诊断（D）
A.胃小弯溃疡 B.胃溃疡合并真菌感染 C.胃小弯巨大溃疡
D.胃癌 E.慢性糜烂性胃炎
胃癌的临床表现
（1）症状：胃癌的早期多无症状或无特异性症状，发展至一定时期，则出现的症状亦无特征性，包括上腹不适、嗳气、吞酸等。进展期胃癌可出现如下症状。
1）上腹疼痛：最常见，疼痛性质可有隐痛、钝痛。多与饮食关系不定，有的可有类似消化性溃疡症状，应用抗酸或抑酸治疗有效。当肿瘤发生转移时（尤其是侵及胰腺时），则有后背等放射痛。肿瘤穿孔时，则可出现剧烈腹痛等急腹症症状。
2）食欲缺乏、消瘦及乏力：尽管是非特异症状，但出现率较高且呈进行性加重趋势。可伴有发热、贫血和水肿等全身症状。晚期可出现恶病质。
3）恶心与呕吐：在较早期即可出现，以餐后饱胀及恶心为主。中晚期则可因肿瘤致梗阻或胃功能紊乱所致。胃远端癌引起的幽门梗阻时可致呕吐腐败臭气味的隔夜宿食。
4）出血和黑粪：早癌者约20％有出血或黑粪等上消化道出血征象，中晚期者则比例更高。可仅仅是大便隐血阳性，也可有较大量呕血及黑粪。老年患者有时甚至出现无明显其他症状的黑粪。
5）肿瘤转移致症状：包括腹腔积液、肝大、黄疸及其他脏器转移的相应症状。临床上有时遇到首发症状为转移灶的症状，如卵巢肿块、脐部肿块等。
（2）体征：早期胃癌常无明显体征，中晚期者可出现上腹深压痛，或伴轻度肌抵抗感。上腹部肿块约出现在1／3进展期胃癌患者，多质地较硬和不规则及压痛。另外，可出现一些肿瘤转移后体征，如肝大、黄疸、腹腔积液、左锁骨上等处淋巴结肿大。当有胃癌伴癌综合征时，可有血栓性静脉炎和皮肌炎及黑棘皮病等相应体征。
（3）并发症：胃癌的主要并发症包括出血、穿孔、梗阻、胃肠癌瘘管和周围脓肿及粘连。
（4）伴癌综合征：表现为皮肤改变、神经综合征和血栓-栓塞、类白血病表现、类癌综合征。
Ⅱ.为明确诊断，应采取下列哪一种检查手段（C）(https://www.daowen.com)
A.X线胃肠钡餐检查 B.癌胚抗原测定
C.胃镜加活检 D.用质子泵抑制剂治疗1个月后复查胃镜
E.血清胃泌素测定
1.内镜检查
（1） 早期胃癌
1）Ⅰ型（隆起型）：表现为局部黏膜隆起呈息肉状，可有蒂或广基，表面粗糙或伴糜烂。
2）Ⅱ型（表浅型）：界限不明，可略隆起或略凹陷，表面粗糙。可分为以下3个亚型。
Ⅱa型（浅表隆起型）：表面不规则，凹凸不平，伴有出血、糜烂、附有白苔、色泽红或苍白。
Ⅱb型（浅表平坦型）：病灶既无隆起亦无凹陷，仅见黏膜色泽不一或欠光泽，粗糙不平，境界不明。
Ⅱc型（浅表凹陷型）：黏膜凹陷糜烂，底部细小颗粒，附白苔或发红，可有岛状黏膜残存，边缘不规则。
3）Ⅲ型（凹陷型）：病灶明显凹陷或有溃疡，底部可见坏死组织之白苔或污秽苔，间或伴有细小颗粒或小结节，有岛状黏膜残存，易出血。
（2）进展期胃癌：隆起为主病变较大，不规则可呈菜花或菊花状，表面可有溃疡和出血。凹陷为主的病变则以肿块中间溃疡为突出表现，基地粗糙和渗出与坏死。边缘可呈结节样不规则。
2.病理组织学检查 活组织检查对于胃癌尤其是早期胃癌的诊断至关重要，其确诊率高达90％～95％。注意取材部位是凹陷病变边缘的内侧四周以及凹陷的基底，隆起病变应在顶部与基底部取材。