例题8（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男，59岁。上腹隐痛2个月。伴食欲减退，体重减轻。
Ⅰ.下一步应进行哪些处理（提示：胃镜提示胃体大弯侧不规则溃疡，底覆污秽苔，周围黏膜肿胀呈围堤状，质硬，胃黏膜蠕动差，病理活检未见明显癌细胞）（ABC）
A.上腹CT B.超声内镜 C.再行胃镜胃黏膜活检
D.手术治疗 E.抗溃疡治疗
辅助检查
（1）内镜检查和病理组织学检查：内镜结合病理是最重要的辅助检查。
（2）影像学检查
1）X线检查
a.早期胃癌：气钡双重对比造影可发现小充盈缺损，提示隆起型早期胃癌可能，其特点是表面不规整、基底部宽。而对于浅表型者，可发现颗粒状增生或部分见小片钡剂积聚胃壁可较僵硬。凹陷型者可见浅龛影，底部毛糙不平。
b.进展期胃癌：具体的X线征象如下。
Ⅰ型：充盈缺损为主，薄层对比法可观察隆起灶基底部的形态和估计隆起的高度方面有较大的作用。
Ⅱ型：随着癌肿的生长，环堤增宽，溃疡加深，环堤的内缘呈结节状，龛影的形态变得不规则，形成了所谓的“指压迹”和“裂隙征”。溃疡底多呈不规则的结节状，凹凸不平。环堤的外缘多清晰锐利，与周围胃壁分界清楚。
Ⅲ型：本型充盈像为主要表现。胃腔狭窄、胃角变形、边缘异常和小弯缩短。
Ⅳ型：胃腔狭窄、胃壁僵硬可呈直线状、阶梯状或不规则状、蠕动消失、黏膜异常。
2）CT检查
a.胃癌的基本征象：主要表现为胃壁增厚、腔内肿块、环堤和胃腔狭窄。
b.胃癌的转移征象：观察胃癌腹腔或肺部转移是CT的主要作用之一，可分析淋巴结大小、形态，也可研究浆膜及邻近器官受侵情况。
3）磁共振成像检查：部分作用类似CT。
4）实验室检查：常规检查可表现为缺铁性贫血和粪便隐血阳性甚至伴肝转移时可出现肝功能异常。
Ⅱ.下列哪些属于胃癌癌前病变（提示：再行胃镜胃黏膜活检提示符合胃腺癌改变）（CE）
A.胃腺体增生 B.假幽门腺化生
C.胃黏膜异型增生 D.胃息肉
E.肠型化生 F.胃溃疡
G.胃腺体萎缩
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胃癌前变化 即指某些具有恶变倾向的病变，又分为临床概念癌前期状态（又称癌前疾病）和病理学概念癌前病变。
（1）胃癌前疾病
1）慢性萎缩性胃炎：该病是最重要的胃癌前疾病。
2）胃溃疡：有一定的癌变可能性。
3）胃息肉：由病理组织学，胃息肉分为增生性息肉和腺瘤性息肉两类。前者癌变率低，后者是真性肿瘤，根据病理形态，可分为腺瘤性（癌变率约10％）、绒毛状（乳头状）腺瘤性（癌变率可高达50％～70％）和混合型腺瘤性。
4）残胃：残胃癌是指因良性疾患切除后，于残胃上发生的癌。一般认为残胃癌应是前次良性病变切除术后5年以上（有的指10年以上）在残胃所发生的原发性癌肿，但也有人将胃恶性肿瘤术后20年以上再发生的癌列为残胃癌。
5）巨大胃黏膜肥厚征：病变主要见于胃体部，也可累及胃窦。临床特征是低胃酸和低蛋白血症。
6）疣状胃炎：与胃癌的发生有一定关系。
（2）胃癌前病变
1）主要系指异型增生，其也称不典型增生或上皮内瘤变。病理表现为胃固有腺或化生的肠上皮在不断衰亡和增殖过程中所出现的不正常分化和增殖。根据胃腺上皮细胞的异型程度和累及范围，可分为轻度和重度。
2）肠上皮化生（简称肠化生）是指胃固有黏膜上皮包括幽门、胃底和贲门腺出现类似小肠黏膜上皮的现象。肠化生有相对不成熟性，具有向胃黏膜和肠黏膜双向分化的特点。
Ⅲ.确诊后应选择的治疗方案为（提示：上腹B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，上腹CT提示胃体见一3×4 cm包块，边界欠清）（AD）
A.术后积极化疗 B.足量放疗 C.放射介入治疗
D.及时手术治疗 E.化疗加中药治疗
治疗
（1）外科治疗：是治疗胃癌的主要手段。根据肿瘤是否转移、患者自身体质情况决定手术方式。但无论是根治术还是姑息手术，总的手术原则是尽量切除肿瘤组织和解除肿瘤造成的梗阻症状等。
（2）非手术治疗
1）化学疗法：包括外科手术前的新辅助化疗以缩小原发灶增加根治切除的可能性；术后辅助化疗用于清除隐匿性转移灶以防止复发；对于肿瘤已经播散不能手术者，则由此控制症状延长生存期。另外，腹腔内化疗（IP）效果不能确定，而腹腔内温热灌注化疗（IHCP）对病期较晚已切除的胃癌，可能有提高疗效作用。多数化疗药物有各种毒副作用，包括消化道反应、心血管和造血系统及肝肾功能影响、脱发和皮肤反应等。应采取相应的及时检测。
2）内镜下治疗：用于早期胃癌的治疗。
3）放射治疗：未分化癌、低分化癌、管状腺癌、乳头状腺癌均对放疗有一定的敏感性；如癌灶小而浅在，无溃疡者可能效果最好。
4）生物治疗：通过生物制剂的直接作用或调节机体的免疫系统。包括免疫刺激药的应用、肿瘤疫苗、过继性免疫治疗、细胞因子治疗和以抗体为基础的靶向治疗及其基因治疗等。
5）其他治疗：胃癌的治疗还包括中医中药治疗、营养支持治疗和对证处理等。
（3）并发症的诊断、治疗和预防：主要是出血、梗阻及转移。依靠病史、体检和大便隐血试验和腹部平片等影像检查可诊断。出血治疗包括内镜下止血、应用补液止血和支持治疗。当系器质性梗阻，必要时可考虑姑息手术治疗。